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老年人生理临床特点与合理用药六大原则
年当人类进入21世纪时
?中国政府对世界宣布中国跨入人口老龄化社会，成为老龄化国家。联合国人口署规定，当一个国家老年人口比例超过总人口10%时，也就是人口老龄化国家。按照国际惯例规定，发达国家65周岁以上的人口为老年人；发展中国家60周岁以上的人口为老年人。据年底中国老龄委统计中国老年人口达到2.12亿，老龄化水平达到15.8%，预计年老年人口超过3亿。随着中国社会老龄化的日益加重，老年病患者越来越多，养老医疗社保体系不够完善巨大的医疗药费，这将给社会和家庭带来沉重的经济负担。
老年人的生理与临床特点：?老年人存在多种器官功能衰退，如基础代谢、心搏出量、肺活量、神经传导速度、含有水分量、肾滤过率、肾血流量等均下降，所以老年人多患有多种慢性疾病。研究显示老年人平均患6种疾病，最多患病10多种，患病种类随年龄增长而增加，表现为多系统疾病共存，一个器官多种病变。
老年病学(Geriatrics)?是老年医学的重要组成部分，是研究老年人随着衰老特发的疾病和常见病多发病的发病机理及其诊治规律的一门综合性临床医学学科。其特点主要为多病共患，多重用药，需要对老年人综合评估、多学科团队合作、连续个体化合理用药评估。其中老年医学核心的是交叉整合医学，如笔者医院学术访问交流，参加了老年病中心查房病案讨论，参加的治疗小组不但有老年病科的医生，还有康复治疗师、精神心理医师、营养师、临床药理师等。对老年患者进行精神心理、营养状态、康复治疗综合评估，制定治疗用药方案。正是由于老年人多病共患、多重用药特点，所以老年人用药有着自身的特殊性，老年人合理用药意义也就显得十分重要。
老年人药动学特点?老年人药代动力学主要表现为：
（1）药物吸收能力下降老年人胃酸分泌、胃肠蠕动、心输出量、胃肠道血流量均下降，从而影响药物的吸收，生物利用度降低，血药浓度峰值低；
（2）药物分布异常老年人脂肪组织增多、脂溶性药物分布容积增加；细胞功能衰退、体液总量、血浆白蛋白减少、水溶性药物分布容积、药物与血浆白蛋白结合下降，游离药物增多易蓄积中毒；
（3）药物代谢能力下降老年人对药物代谢能力下降，所以药物副作用、不良反应增加。老年人肝重量减轻，血流量减少，药酶活性降低，药物清除代谢减慢，所以老年人用药宜适当减少；
（4）药物排泄能力下降老年人药物清除半衰期延长，血药浓度升高。老年人肾实质重量减少血流量减少、肌酐清除率下降、半衰期延长易蓄积中毒（如地高辛、头孢类抗菌素等药物），所以根据其肾脏肌酐清除率调节剂量间隔给药，慎用或禁用肾毒性药。
老年药效学特点?老年人各脏器组织结构、生理功能逐渐出现退行性变，影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄，影响药物疗效和不良反应的发生，影响靶器官药物浓度及药物作用时间，所以老年药效学特点主要表现为三个方面：
（1）内环境稳定性下降老年人单一器官系统调节功能下降，多器官系统调节的整合功能下降更明显，所以导致内环境稳定性下降，容易出现直立性低血压、跌倒、低温症、精神症状、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留、尿失禁等；
（2）受体和受体后改变很多药物通过受体而起作用，老年人受体数量及亲合力均下降，细胞内受体后过程改变，酶活化、信号扩增传导障碍，靶组织反应异常。例如老年人对β受体激动剂或阻滞剂反应迟钝、对阿托品增加心率作用减弱等；
（3）老年人对药物的耐受性下降如老年人胰岛素受体数目下降，易产生胰岛素抵抗发生高血糖，使用胰岛素后，肝脏代谢灭活作用下降，剂量掌握不好，易发生低血糖；还有老年人使用利福平、异烟肼易发生肝损害；使用利尿剂易发生低钾，多药合用药物不良反应（ADR）发生更多。
老年人用药原则?Beers标准是目前国际上老年医学界最受认可的老年人用药标准，是英国临床药师比尔斯年最早提出，它最早用于需要护理家庭患者及老年患者用药合理性的评价，年1月12日，经美国老年医学会老年医学专家、临床药理学专家、精神心理专家、老年护理11位专家组成多学科小组重新修订。例如老年患者潜在不适当用药Beers标准（年版）提出老年患者应避免使用抗精神兴奋药；心衰老年患者避免使用地尔硫卓、维拉帕米、罗格列酮等，因为这些药物易导致体液潴留，加重心衰；长期失眠老年患者，感冒避免使用伪麻黄碱制剂，易引起中枢兴奋；阿司匹林对大于80岁老年人没有循证医学依据，缺乏证实使用后获益大于风险，因此大于80岁患者慎用；如抗抑郁药易引起低钠血症，使用时应密切观察检测血钠。
?药品是医生治病的武器，用的好消除疾病或控制改善病情，用不好可以擦枪走火，反而造成伤害。目前只有美国、法国、日本等8个国家有老年人风险药品目录，中国暂无老年人高风险药品目录。国家药品不良反应中心公布每年用药不良反应而致死人数是19.2万人，因此，老年人用药必须遵守六大原则：
（1）受益原则:要求老年人用药要有明确的适应证，要求用药的受益/风险1；
（2）少用药原则（不超5种药物）:老年人用药应选择疗效确切而毒副作用小的药物，医生应当了解药物的局限性，衡量药物不良反应危害是否大于疾病的本身孰轻孰重；多种疾病抓主要矛盾，选用治疗主要疾病药物；根据患者患有疾病种类，尽量选一箭双雕的药物，例如β阻滞剂、钙抗剂对高血压和心绞痛都有效果，α阻滞剂对高血压和前列腺肥大均有效。另外还要重视非药物治疗，如物理疗法；
（3）小剂量原则:老年人用药需要根据患者年龄与健康状况、体重、肝肾功能、蛋白结合率等，从小剂量开始，逐渐增加有效剂量；
（4）择时原则:注意疾病昼夜节律、药动学昼夜节律、药效学昼夜节律，从而选择合适的时间给患者用药。如利尿剂双克适合早上服用，因为早上蛋白与药结合最多，效果好，还可减少低钾血症发生，治疗前列腺增生保列治、哈乐等更适合晚上服用；
（5）暂停用药原则:暂停用药原则时老年病学中最有用的干预措施之一。老年人药物不良反应（ADR）发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕药物不良反应（ADR）的发生，一旦发生药物不良反应（ADR），暂停用药是最简单、最有效的处理措施；
（6）及时停药原则:老年人合理用药物治疗病情控制后，应及时停药。感染性疾病、疼痛等症状缓解后应立即停药；抑郁症、甲亢、癫痫等疾病疗程结束时应及时停药；而对于高血压、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲减等疾病应长期用药，但应密切观察药物不良反应；另外凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药。
总之
老年人用药有着自身的特点，我们应当遵循老年人用药原则，权衡利弊，掌握适应症，以发挥药效最佳作用，尽可能减低药物不良反应（ARD）发生，使老年人合理用药最大程度受益。
作者介绍李玺
主任医师、教授、硕士研究生导师
?任西安医院干部病房主任；老年病科（老年医学系）主任；中西医结合研究所副所长学术任职：中国老年医学学会理事；中国老年医学研究中心联盟委员；中国老年医学会基础与转化医学专业分会委员；中国生物医学工程学会体外反博专业学会常务委员；中国医师协会中西医结合专业学会常务委员；中国中医药学会老年病学会常务理事；中华医学会陕西老年医学分会副主任委员；西安市老年医学分会前主任委员；《中华老年医学杂志》等6种杂志编委；
?从事中西医结合老年病临床医疗教学科研工作30多年，擅长中西医结合老年性痴呆、脑梗塞、高血压、冠心病等心脑血管疾病、2型糖尿病及并发症、多脏器功能衰竭等老年病的诊治。曾赴美国乔治华盛顿大学访问学者。承家“九、五，十、五”科技攻关项目“中国老年疾病预警与防治的研究”；“国家十一、五”科技支撑项目1项“2型糖尿病大血管并发症的预警干预研究”；国科金1项；负责主持陕西省科技攻关课题7项，撰写发表论文余篇SCI收录5篇，获省政府科学技术成果二等奖三等奖1项；获国家发明专利2项，指导培养硕士研究生20余名。获中国中西医结合学会颁发“中西医结合贡献奖”荣誉证书。
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