5Ike护师篇心力衰竭病人的护理

此部分内容为每日考点分享，再阅读之后可退回主界面回复“T”，则有与此内容相对应的真题可以做哦~~，若有任何建议请回复，谢谢~

心力衰竭病人的护理

（一）慢性心衰病人的护理

1.病因和发病机制（★★）

（1）病因

1）原发性心肌损害：

如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病、心肌病最常见等。

2）心脏负荷过重

①容量负荷（前负荷）过重：

二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等、慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。

②压力负荷（后负荷）过重：

左室压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄。右室压力负荷过重见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。

心力衰竭最常见的病因为冠心病心肌缺血，最常见的诱因为呼吸道感染。

（2）发病机制

心力衰竭是一个慢性的发展过程，存在血流动力学紊乱和神经-体液代谢异常。心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由交感神经兴奋和肾素、血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。

心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死。持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心力衰竭症状。

2.临床表现（★★★）

（1）左心衰竭

以肺淤血和心排血量降低表现为主。

1）症状

①呼吸困难程度不同的呼吸困难是左心衰最主要的症状。

劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，休息后缓解或消失。夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的最典型表现，表现为常发生在患者已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，严重者伴哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。进一步严重者可发生急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。晚期出现端坐呼吸。

心源性哮喘与支气管哮喘的区别在于心源性哮喘多咳粉红色痰，应用β2受体激动剂症状不缓解。

②咳嗽、咳痰和咯血

咳嗽、咳痰早期即可出现，痰呈白色浆液性泡沫状，急性肺水肿时咳粉红色泡沫样痰，为肺泡和支气管淤血所致。支气管黏膜下形成扩张的血管一旦破裂可引起大咯血。

③其他症状

疲倦、乏力、头晕、心慌、尿少及肾功能损害症状。

2）体征

肺部湿啰音特点为啰音位于患者身体的低垂部位。除基础心脏病固有体征外，一般心脏扩大，舒张期奔马律及第二心音亢进，部分病人可出现交替脉，为左心衰特征性体征。

（2）右心衰竭

以体循环静脉淤血表现为主。

1）症状

①消化道症状：

腹胀、纳差、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的表现。

②劳力性呼吸困难：

右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。

2）体征

①水肿：

首先出现于身体的低垂部位，为对称性压陷性水肿，严重者可出现胸腔积液、腹水及阴囊水肿。

②颈静脉征：

颈静脉充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性。

③肝脏体征：

肝脏肿大伴压痛。持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可发生肝功能受损、黄疸及大量腹水。

④心脏体征：

除原有心脏病的相应体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（3）全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，但肺淤血症状反而有所减轻。

3.心功能分级（★★★）

Ⅰ级：

病人有心脏病，但平常一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。

Ⅱ级：

体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后缓解。

Ⅲ级：

体力活动明显受限，休息无症状，低于一般活动量即出现上述症状，休息较长时间方可缓解。

Ⅳ级：

不能从事体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。

4.辅助检查（★★）

（1）X线检查

1）心影大小及外形可间接反应心功能状态。

2）肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态：

①早期肺静脉压增高——肺门血管影增强；②肺动脉压力增高——右下肺动脉增宽；③肺间质水肿——肺野模糊；④肺小叶间隔内积液——KerleyB线，是慢性肺淤血的特征表现。

（2）超声心动图

比X线更准确，射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法。

（3）放射性核素检查

放射性核素心血池显影帮助判断心室腔大小，计算射血分数和左心室最大充盈速率。

（4）有创性血流动力学检查

多采用漂浮导管在床边进行，通过测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反应左心功能，正常CI＞2.5L/（min?m2），PCWP＜12mmHg。

5.治疗要点（★★★）

（1）治疗病因、消除诱因

控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠正手术等。抗生素控制感染；心室率很快的心房颤动不能及时复率应及时控制心室率；甲亢、贫血等需要及时纠正。

（2）左室射血分数降低病人的治疗

1）药物治疗

①利尿剂：

可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负担，改善心功能。常用利尿剂用法及副作用参见表2-3-1。

种类

剂量和用法

不良反应

排钾类

氢氯噻嗪

轻度：25mg，2次/周或隔日1次口服

较重：75~mg/天，分2~3次口服

低钾血症，噻嗪类抑制尿酸排泄，造成高尿酸血症。

吲达帕胺

2.5~5mg，1次/天，口服

呋塞米（速尿）

轻度：20mg，1~2次/天，口服

重度：mg，2次/天，口服或静注

保钾类

螺内酯（安体舒通）

20mg，3次/天，口服

螺内酯嗜睡，运动失调，男性乳房发育，面部多毛。作用弱，与排钾利尿剂合用

氨苯蝶啶

50~mg，2次/天口服

阿米洛利

5~10mg，2次/天口服

②肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

3）　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

是抑制慢性心衰病人肾素-血管紧张素系统的首选药。ACEI治疗应该从小剂量开始，至适量后长期维持。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：

用于不能耐受ACEI病人，如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等。

醛固酮拮抗剂：

螺内酯。

③β受体阻滞剂

仅限于比索洛尔、卡维地洛和缓解释放型美托洛尔中的一种，小剂量开始，适量长期服维持。

④洋地黄：

临床最常用的强心药物，抑制心脏传导系统。常见洋地黄制剂有：

地高辛：

适用于中度心衰维持治疗，维持药量：0.25mg，1次/天，连续7天血浆浓度可达稳定。

毛花苷丙（西地兰）：

适用于急性心衰或慢性心衰加重，特别是心衰伴快速心房颤动者。每次0.2~0.4mg，稀释静注，10min起效，1~2h高峰。

毒毛花苷K：

用于急性心衰，每次0.25mg，5min起效，0.5~1h高峰。

⑤肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）

利用上述4种药物治疗，不能耐受者，可联合应用肼屈嗪和硝酸异山梨酯。

慢性心力衰竭的药物治疗可简单记忆为:利尿扩管强心。

2）运动锻炼

避免体力活动，尽力卧床休息，但所有稳定的慢性心衰并且还能参加体力适应计划者，应考虑运动锻炼，与药物治疗相结合。

3）心脏再同步化治疗（CRT）

指对慢性心衰和心脏失同步化病人植入双心脏起搏装置的治疗，适用于非缺血性心肌病、左室射血分数≤35%，窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级、心脏收缩不同步的病人。

4）室性心律失常与猝死的预防

减缓疾病进展，β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮等，也可对致命性快速心律失常病人植入式心脏复率除颤器（ICD）。

5）其他

重组人脑利钠肽、植入体内心脏装置、体外反搏、干细胞移植等方法。

（3）左室射血分数正常病人的治疗

控制对心室舒张产生重要影响的生理因素（血压、心率、血容量等），通过降低降息和运动状态心脏充盈压来减轻症状。

（4）难治性终末期心力衰竭的治疗

非洋地黄类正性肌力药物（多巴胺、巴多酚丁胺和米力农）、扩血管药物（硝酸甘油、硝普钠）减轻症状。对终末状态的病人，心脏移植是一种选择。

6.护理措施（★★★）

（1）气体交换受损

1）休息：

有明显呼吸困难患者卧床休息。劳力性呼吸困难患者减少活动量；夜间阵发性呼吸困难者，加强夜间巡视，协助病人坐起；端坐呼吸者，加强生活护理，注意口腔清洁，协助大小便。保持安静、整洁，适当开窗通风，不要直接对着病。病人衣着宽松，盖被轻软。

2）体位：

严重呼吸困难端坐位；半卧位、端坐位可使横隔下移，增加肺活量，双腿下垂可减少回心血量，均利于改善呼吸困难，病人体位要舒适安全，防止坠床。

3）氧疗：

低氧血症纠正缺氧，氧疗方法有：鼻导管吸氧（2~4L/min）、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。

4）心理护理：

与家属一起安慰鼓励患者，树立信心，稳定情绪。

5）输液护理：

控制输液量和速度，防止加重心脏负担，诱发急性肺水肿。24h输液量控制在ml之内。滴速20~30滴/min。

6）用药护理：

血管紧张素转换酶抑制剂主要不良反应及处理：

咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿。用药期间测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能，病人出现不能耐受咳嗽或血管神经性水肿立即停药。

β受体阻滞剂不良反应及处理：

液体潴留、心衰恶化、疲乏、心动过缓和心脏传导阻滞、低血压等，监测血压和心率，心率低于50次/分，停药。

7）病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，肺部湿啰音是否减少，监测血氧饱和度、血气分析是否正常等。

（2）体液过多：

1）休息和体位：

轻度水肿限制活动；重度水肿卧床休息；伴胸水或腹水半卧位。

2）饮食护理：

低盐易消化，少量多餐，限制盐摄入量，每天低于5g，控制体液摄入，每天饮水限制在ml以内。

3）用药护理：

遵医嘱正确使用利尿剂。

袢利尿剂和噻嗪类——最主要不良反应低钾血症，诱发心律失常或洋地黄中毒。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现，同时补充含钾丰富食物；

噻嗪类——其他不良反应胃部不适，呕吐，腹泻，高血糖，高尿酸血症等；

氨苯蝶啶——不良反应胃肠道反应，嗜睡，乏力，皮疹，高钾血症，伴肾功能衰竭，少尿或无尿者慎用；

螺内酯——不良反应嗜睡，运动失调，男性乳房发育，面部多毛等，肾功能不全及高钾血症慎用。

此外，利尿剂宜早晨或日间使用，避免夜间排尿过频影响病人休息。

（3）活动无耐力

1）制定活动计划：

坚持动静结合，循序渐进增加活动量。

2）活动过程中监测：

观察有无呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等表现，如有上述情况，应停止活动。

（4）潜在并发症：洋地黄中毒

1）预防：

①对于老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等对洋地黄敏感，使用后应密切观察反应；②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时，可增加毒性，用药前要询问用药史；③监测血清地高辛水平；④严格按时按医嘱给药。

2）中毒表现：

①洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常，最常见为室性期前收缩，多呈二联律或三联律；胃肠道反应见食欲下降、恶心、呕吐和神经症状如头痛、视力模糊、黄绿视等。

3）处理：

①立即停用；②低血钾者口服或静注补钾，停用排钾利尿剂；③纠正心律失常。

（二）急性心力衰竭病人的护理

1.病因及发病机制

（1）病因

心脏解剖或心脏功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高。

1）冠心病。

2）感染性心内膜炎。

3）其他:

高血压心脏病、在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常、输液过快过多等。

（2）发病机制

由于心脏收缩力突然严重减弱，心排出量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张压迅速升高，肺静脉回流严重不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

2.临床表现（★★★）

突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。肺水肿早期血压可一过性升高，可致休克。两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

3.治疗要点（★★★）

（1）体位病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

（2）氧疗将血氧饱和度维持在95%～98%水平，给氧时在氧气湿化瓶加入50%的酒精，如不能耐受，降低酒精浓度至30%或给予间断吸入。

1）有开放的气道，立即给予6～8L/min的高流量鼻管吸氧。

2）面罩给氧或采用无气管插管的通气支持：

持续气道正压通气(CPAP)或无创性正压机械通气(NIPPV)。

3）气管插管。

（3）输液

迅速开放两条静脉通道。遵医嘱。

1）吗啡：

早期即予吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用1次。老年病人应减量或改为肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。

2）快速利尿剂：

呋塞米20～40mg静注，4h后可重复1次。

3）血管扩张剂：

严格按医嘱，定时监测血压（每5分钟测量1次），控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度。

①硝普钠：

动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.5～25μg/min。连续使用不得超过24h。应现配现用，避光滴注。

②硝酸甘油：

可扩张小静脉，降低回心血量。从l0μg/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5～l0μg。

③酚妥拉明：

为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。以0.1mg/min开始，每5～10分钟调整1次，最大可增至1.5～2.0mg/min。

4）洋地黄制剂：

适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人；毛花苷丙静注，首剂0.4～0.8mg,2h后可酌情再给0.2～0.4mg。

5）氨茶碱：

对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静注给药。

急性心力衰竭的处理措施可记为：坐起输氧加插管，毒品利尿扩血管。

4.护理措施（★★★）

（1）保证患者充分休息

给予半卧位或坐位休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。注意防止静脉血栓形成和皮肤损伤的发生。

（2）饮食

应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。

（3）病情监测

严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部哕音的变化。

（5）保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。

（6）基础护理与日常生活护。

看完后请记得答题巩固额~~~~~

转载请注明：http://www.objgw.com/jbwh/5427.html