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爱民老师合理用药讲堂利尿剂使用策略
昨天给大家讲了利尿剂分类和使用的方法，今天给大家说说利尿剂不良反应和使用注意事项。
利尿剂用过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量，降低血管张力。但是利尿剂也存在很多不良反应。
一、利尿剂不良反应及应对策略
（一）电解质紊乱
1.在大剂量、长疗程应用尤其容易发生，低钾、低钠、低氯、低钙、低镁。
（1）低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱。
（2）低钠血症引起疲倦、嗜睡、烦躁甚至昏迷
（3）低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等
（4）低镁血症引起星期心律失常
2.处理方法：
（1）适当补充电解质：口服或静脉补钾是最常用的方法，避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释补钾口服。根据利尿的成都决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。
（2）与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂合用。一般联合不需额外补钾。相反保钾利尿剂无需联合。若联合注意复查电解质。
（二）体位性低血压或血压下降
常见于老年人，血容量不足易致短暂性脑缺血没出现头昏、站立不稳，甚至摔倒，为避免首剂低血压的发生，从小剂量开始。
（三）血尿酸升高、痛风
大剂量长期应用利尿剂的应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物。
（四）糖耐量减低
大剂量长期使用糖耐量减低，引起血糖升高，应注意适当减轻体重，增加活动量。
（五）脂质代谢紊乱
表现为甘油三脂和胆固醇升高，必要时采用调血脂药物。
（六）氮质血症
常见于药物引起循环血容量不足的情况下出现氮质血症，应用必要时适当扩容。
二、使用注意事项
1.应从小剂量开始服用：
除治疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至治疗量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。
2.应在每天早晨口服：
大多数利尿药为每天口服一次，应当安排在早晨口服。一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。
3.宜在饭后服用：
多数利尿药可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度。
4.长期服用不宜突然停服
口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用，小剂量的利尿药与降压药合用治疗高血压病也需要长期口服。患者在停药时应逐渐减量，突然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引起钠、氯及水的潴留。
5.长期服用需调血钾：
由于利尿药作用机理不同，有的为排钾利尿药（如氢氯噻嗪），有的为留钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）。患者血钾过低或过高，可导致心律失常、肝昏迷等症。所以长期服用排钾利尿药需适当补钾盐，如多吃柑橘类高钾食品或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联合用药。
6.警惕药物不良反应：
利尿药的主要不良反应是水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，也可直接损害肝脏。因此如使用不当可出现血容量不足、低钠、低钾、低氯、低钙、低磷、低镁及代谢性酸中毒或碱中毒等。患者更应注意观察病情变化，及时调整剂量和用法，避免药物的不良反应。
三、利尿剂使用疗效减低的原因和对策
（一）使用利尿剂治疗心衰、肾衰、肝硬化等疾病引起的水肿时，常出现效果差或无效的现象，其原因为：
1.未限制钠盐的摄入。因此在使用利尿剂治疗水肿时应限制饮食中的盐。
2.使用强利尿药开始用药剂量太大，因水溶液进入血液的速度慢于利尿的速度，可引起循环血量减少，从而促使肾小球旁细胞分泌肾素，引起继发性醛固酮增多症，使利尿药失效。
3.同时使用影响利尿作用药物，如同时应用吗啡、阿司匹林等，均抑制利尿药的利钠作用。
4.心衰或肾衰可使肾小球滤过率降低，从而使噻嗪类利尿药效果差或无效，因此对于心源性水肿必要时加用氨茶碱或其他血管扩张药，使心输出量和肾血流量增加而增加利尿剂作用。对顽固性水肿加用糖皮质激素也可提高对利尿药的敏感性。
5.肝硬化患者如果首选强利尿药治疗，不但效果差，易引起低血钾、低血钠和高氮质血症。这由于肝硬化患者的肝脏对抗利尿激素及醛固酮的灭活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水肿，因此肝硬化水肿病人首选醛固酮受体拮抗剂螺内酯。
（二）对策
1.根据病情选择药物
利尿强度：袢利尿药噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂
2.调整剂量：袢利尿药效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果。（效能/天花板效应）
3.适当投药方式:首选po，后im,在iv，最后ivdrip
4.适当的联合用药
（1）袢利尿药+噻嗪类：可显著增强利尿效果，但易引起低钾血症和失水，注意电解质紊乱。
（2）噻嗪类+氨苯喋啶/螺内酯：排钾利尿药+保钾利尿药
（3）联合ACEI：利尿剂使血容量减少，RAAS激活，肾小球滤过率下降，醛固酮升高，联合ACEI可增强利尿效果。
（4）联合黄体酮，治疗顽固性水肿
（5）改善全身状态：限盐/休息/纠正贫血/纠正低蛋白血症
（6）增加肾血流量，提高肾小球滤过率。
