临床综述连续肾脏替代治疗

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一、背景

连续性肾脏替代治疗(contionuousrenalreplacementtherapy，CRRT)又称连续性血液净化(contionuousbloodpurification，CBP)，是一种连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起支持作用的血液净化技术。

年Kramer首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术用于治疗对利尿剂无反应、液体超负荷的肾衰竭患者，很大程度上克服了传统间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着CRRT技术的诞生。伴随着CRRT技术的不断完善，床旁血滤机可以进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续超滤（SCUF）等，既可以通过弥散、对流、吸附清除血液内小、中以及蛋白质结合的大分子毒素，又可以调节免疫稳态，改善内皮细胞功能，支持多器官系统功能。近年来CRRT的临床应用不再单纯局限于肾脏替代治疗领域，而是扩展到多种危重病急救中，如全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、心力衰竭、严重电解质紊乱、重症胰腺炎、中毒等。

二、应用依据

临床及相关研究均证实CRRT技术较传统IHD存在明显优势：

1、血流动力学稳定

CRRT为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小。Waldrop等[1]研究提示，CRRT可以提高危重症患者的平均动脉压，改善患者的血流动力学状态，这可能与CRRT可以清除炎症介质等具有血管活性的物质有关[2]。

2、溶质清除率高

CRRT溶质清除率高,尿素清除率30L/d(20ml/min)，CRRT能更多地清除小分子物质，并且无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于ARF病情的恢复。高容量血液滤过还可以大大增加中、大分子溶质的清除。

3、清除炎性介质

CRRT特别是高容量血液滤过使用无菌、无致热原溶液，使用高生物相容性、高通透性过滤器，通过对流、弥散和吸附可以清除炎症介质[3]。

4、对营养状态的影响小

营养支持治疗是影响危重症患者预后的重要因素,传统IHD对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到需求，常出现负氮平衡，影响患者的营养支持。而CRRT允许患者输入大量液体及营养物质，可保证能量及各种营养物质的供给，而且可以控制代谢物质的水平，能够纠正代谢性酸中毒与高磷血症。

鉴于CRRT优势逐渐被认可，我国近年来CRRT技术也迅速普及，但基层医生对适应症的选择、治疗时机与治疗剂量等仍然存在很多困惑。同时在CRRT的具体操作与实施中也存在许多不规范的地方，为了更规范的治疗实践，特总结如下。

三、CRRT治疗决策的推荐意见

（一）适应证选择

1、肾脏疾病

重症急性肾衰竭(ARF)：伴血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷的重症ARF首选CRRT。细化的具体指征包括：非梗阻性少尿(尿量mL/12h)、无尿(尿量50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH7.1)、氮质血症(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+mmol/L或mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温39.5℃)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可考虑开始CRRT，而符合2项时应立即开始CRRT。

慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。

2、非肾脏疾病

多器官功能障碍综合征（MODS）

全身炎症反应综合征（SIRS）

急性呼吸窘困综合征（ARDS）

挤压综合征

乳酸酸中毒

急性重症胰腺炎

心肺旁路

心力衰竭

肝性脑病

药物或毒物中毒

严重液体潴留

严重电解质和酸碱代谢紊乱

（二）治疗时机、模式与剂量

1、急性肾功能衰竭

（1）治疗时机：

依据:至今为止ARF患者进行CRRT治疗的时机仍是研究和争论的热点。现有研究结果显示CRRT治疗开始的时机是影响病死率的重要因素[4]。虽然对采用何种指标、如何界定，仍无统一结论，但比较认可的结论是早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[5]。早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等[4]。最近，有研究发现重症ARF患者进入ICU至CRRT治疗开始的时间是影响住院病死率的独立危险因素[6]。

推荐意见：ARF发生后，应尽早行CRRT治疗。

（2）模式与剂量：CRRT可以选择的治疗模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等。

①CVVH：

依据:0年，Ronco等首次提出增加ICU内ARF患者CVVH治疗剂量(置换量≥35ml/kg/h)可显著提高15d生存率及肾功能恢复率[7]。目前ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治疗剂量已被广泛接受。

推荐意见：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。

②CVVHDF:

依据：利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。ATN研究纳入27个中心例重症ARF患者，强化治疗组(CVVHDF35ml/h/kg）与标准治疗(CVVHDF22ml/h/kg)比较，并未显著改善患者的60d生存率[8]。RENAL研究纳入35个中心例重症ARF患者，高剂量治疗组(CVVHDF40ml/h/kg)与低剂量治疗组(CVVHDF25ml/h/kg)相比90d生存率无显著差异，而高剂量组患者更易发生低磷血症[9]。

推荐意见：高治疗剂量的CVVHDF是否有利目前仍存在争议。

2、全身炎症反应综合症、感染性休克

（1）模式：

依据：CRRT可以清除炎症介质，因此可以用于全身感染的治疗。Bellomo等专家提出，HVHF可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[10.11]，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[12]。

推荐意见：基于目前认识，HVHF可以用于全身感染辅助治疗，对改善预后是有益的。

（2）治疗剂量

依据：已有的研究认为高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大（45ml/kg/h—ml/kg/h）。[13]

但最近发表的IVOIRE研究[14]入选了18个ICU的例感染性休克合并AKI的患者，对比了70ml/kg/h与35ml/kg/h间预后的差别，结果显示，28d病死率、血流动力学及器官功能改善方面两剂量间无差别。

推荐意见:HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，目前建议剂量不低于45ml/kg/h。

3、重症急性胰腺炎

（1）治疗时机

推荐意见:适合非手术治疗的重症胰腺炎患者宜尽早接受血液滤过，一般72小时内。

（2）模式

推荐意见:短时血液滤过（SVVH）和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。

（3）剂量

推荐意见:血液滤过用于重症胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。

4、重症心力衰竭

治疗时机:出现下列情况之一时考虑采用超滤治疗[15]（IIaB）：高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠mmol/l）且有神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等临床症状；肾功能进行性减退，血肌酐umol/l或符合其他急性肾脏替代治疗指证时可行CRRT。

5、中毒

CRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)。血液灌流(HP)依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理，可以用于中毒的治疗。

四、CRRT具体实施中的推荐意见

（一）血管通路的建立

1、动-静脉(AV)血管通路

由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故目前已不主张连续性动-静脉滤过(CAVH)治疗。

2、深静脉置管

CRRT常用的血管通路包括颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，选择穿刺部位时要考虑血流量、再循环率、栓塞、感染的可能性及插管的难易程度。

（1）颈内静脉：右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低，颈内静脉插管栓塞及后期狭窄的发生率低。

（2）锁骨下静脉:导管相关感染（CRBI）率较低，但管腔狭窄、血栓形成风险较其他部位高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，所以应该尽量避免锁骨下静脉作为成人CRRT血管通路。

(3)股静脉：优点是穿刺方便、技术要求低，压迫止血效果好，血肿发生率低，但发生CRBI率较大。

中心静脉插管时应该严格无菌操作，建议专业血管通路人员置管，较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症。导管选择生物相容性好的材质，聚亚胺酯导管是较好的CRRT血管通路。

3、自体内瘘和移植血管

重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短，因此不推荐自体动静脉内瘘和移植血管用于CRRT。

推荐意见：重症患者CRRT治疗建立血管通路，首选深静脉置管。

（二）滤器的选择

选择CRRT滤器时要考虑膜对溶质的清除率和膜的生物相容性。建议使用高通透性合成膜，并根据模式的不同(如HVHF或SCUF)选择不同滤器。

（三）管路的预冲与维护

保证体外管路通畅是CRRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用0～00IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。

推荐意见：应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。

（四）置换液输注方式

置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。国内多采用前稀释，肝素用量小，滤器寿命较长。

（五）置换液的成分及配制

目前国内常用的经典配方包括:

1、Kaplan配方

分为两组液体，第一组为生理盐水0ml+10%氯化钙20ml；第二组为0.45%氯化钠0ml+5%碳酸氢钠mL，两组交替输入。该配方不含K+、Mg2+，如剂量过大或使用时间过长，易继发低钾血症或低镁血症。

2、Port配方

采用四组液体轮流输入：第一组为生理盐水0ml+10%氯化钙10ml；第二组为生理盐水0ml+50%硫酸镁1.6ml；第三组为生理盐水0ml；第四组为5%葡萄糖注射液0ml+5%碳酸氢钠注射液ml，最终的离子浓度分别为：Na+mmol/l、C1-mmol/l、HCO3-34．9mmol/l、Ca2+2.07mmol/l,Mg2+1．56mmol/l,并根据病情需要加入10%氯化钾。

3、医院配方(季氏配方)

该配方将生理盐水ml+5%葡萄糖注射液0ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中(A液部分)与5%碳酸氢钠ml(B液部分)用同一通道同步输入，但B液不能直接加入A液，以免产生沉淀。最终的离子浓度分别为：Na+mmol/l、C1-mmol/l、HCO3-34.8mmol/l、Ca2+2.11mmol/l、Mg2+1.56mmol/l，葡萄糖65mmol/l，根据需要加入10%的氯化钾。碳酸氢钠在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。

（六）抗凝

如无出血风险的重症患者CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝CRRT。

1、普通肝素：全身抗凝：一般首次负荷剂量0～0IU静注，维持剂量～0IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。局部抗凝：一般以0～IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACTs和患者外周血ACTs。

2、低分子肝素：常用于全身抗凝，全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/ml。

3、无抗凝CRRT：高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（～mL/min），以减少凝血可能。

五、常见并发症

（一）抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和肝素所致血小板减少；

（二）血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；

（三）体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；

（四）治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。

六、监测

行CRRT治疗的患者多病情危重，相关监测对治疗的成败至关重要。

（一）血流动力学监测

持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重感染伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。

（二）液体量监测

CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。

（三）凝血功能监测

CRRT应用抗凝剂易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查。

（四）血电解质和血糖监测

CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。

作者：王大为、付研

单位：首都医科医院综合内科

（原文来自







































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