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名医专访陈鲁原教授谈谈受体阻滞剂的争
年9月22日到24日，一众名家汇聚羊城，在东方宾馆召开了年中国高血压年会暨第18届国际高血压及相关疾病学术研讨会。在会上，医院陈鲁原教授作了精彩讲座。会后，医课室心能量记者对陈鲁原教授进行了深入的采访。
名医专访
医课室在高血压治疗中，?受体阻滞剂的使用存在什么争议？
陈鲁原教授
在国际指南中，?受体阻滞剂的使用是存在争议的。人们争议的问题不在于它能不能作为一线药物进行高血压的降压治疗，而在于初始治疗和出院后维持治疗的高血压治疗病人是否能使用?受体阻滞剂。
老年高血压患者往往是以单纯收缩期高血压为主，虽然?受体阻滞剂的收缩压降压效果较差，在减少老年者脑卒中效果上不如一些降压药，但和安慰剂比起来还是好的。不可否认的是，?受体阻滞剂与钙拮抗剂、利尿剂比起来，在预防老年人卒中方面效果较差。
其实从理论上讲，血压升高是有很多机制作用的，包括RAS兴奋、交感激活、容量超负荷、内皮素和胰岛功能混乱等。既然交感激活是高血压重要的发病机制，为什么不能使用?受体阻滞剂降压呢？
数据显示，高血压患者里面有三分之一是年轻人，有一半的中青年人，其中很多患者都是存在交感激活的，所以他们也是?受体阻滞剂的获益人群。另外，合并冠心病或者心衰的高血压患者也是可以使用?受体阻滞剂进行降压治疗的。
医课室?受体阻滞剂的使用剂量大小对患者有什么样的影响？
陈鲁原教授
现在的主流观点是，如果病人耐受则可使用?受体阻滞剂进行全剂量的降压治疗。全剂量降压治疗有两个含义：
首先，目前的血压达标率不高，这种方式可有效地把血压降到目标值；其次，全剂量降压治疗能更好的发挥药物的靶器官保护作用。例如，对存在蛋白尿的高血压患者使用一般的剂量，即使血压降下来，蛋白尿也依然存在，这时使用全剂量降压才能达到治疗效果。对于心衰患者的治疗也是如此。所以，?受体阻滞剂使用剂量的高低既影响血压达标率和降压的幅度，也影响靶器官的保护。
值得注意的是，某些病人的降压治疗是不需要使用全剂量的。例如，体质虚弱的老年人的生理功能全面下降，这种患者需要的是血压代偿性升高到某一程度，如果使用全剂量强行让病人“达标”，使血压降低到mmHg，很有可能使患者连床都下不了。所以全剂量降压治疗也要因人而异，但对于二、三级高血压和需要靶器官保护的患者，在其耐受的情况下，是可以用全剂量的。
医课室相对于?受体阻滞剂，利尿剂的发展面临什么样的问题呢？
陈鲁原教授
在全中国，ARB的使用率排在首位，医院门诊，排在首位的可能是钙拮抗剂，第二位便是ARB。无论是在全国、医院门诊、医院、药店还是在社区卫生服务中心，?受体阻滞剂的使用都是排在第三位的，高于ACEI。而利尿剂的使用即使算上了联合用药的情况，也不超过11%，是排在最后的，造成这种非正常现象是因为许多人顾忌于利尿剂的不良反应，甚至把这种不良反应妖魔化了。
如果利尿剂和ACEI、ARB联用而非单独使用，那么ACEI和ARB是可以克服利尿剂某些不良反应的。另外，如果使用的是半剂量或小剂量的利尿剂，其不良反应就更轻了，加上和ACEI、ARB联用，不良反应微乎其微。美国的血压达标率超过50%，加拿大的超过60%，而中国的血压达标率却在14-17%。这种现状除了社会制度、公共卫生政策、管理水平的影响，药物的使用也有很大关系，其中就包括利尿剂的使用过小的因素。我们不能把利尿剂妖魔化，口头承认而行动拒绝，这是不正确的。
需要特别强调的是，小剂量的利尿剂作用主要不是利尿，而是扩血管。噻嗪类利尿剂可以减少血管平滑肌里的钙离子水平，使得血管平滑肌对扩血管物质的反应增强，对收缩血管的物质减弱。血管扩张了，血压就下降了。
利尿剂的使用初期是可以排钠、利尿的。例如，一年天的利尿剂治疗，最初的两周是有排钠、利尿的作用的，而往后就是扩血管的作用了。再如，一天24小时，在服药后的4-6小时内是有排钠、利尿的作用的，而在以后的十几个小时就主要是扩血管的作用了。只要了解了这点，我们就会知道，小剂量利尿剂是不会产生明显的低钾血症、高尿酸血症和血脂异常的。
我国许多中心都做过临床实验，在门诊有不少高血压患者在使用利尿剂，经统计，患者出现低钾血症、高尿酸明显升高的概率很小。所以，利尿剂的使用要权衡利弊，医生要想清楚，降压达标和化验单上的数值改变哪一个更重要。
陈鲁原
医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授，硕士研究生导师；中华医学会心血管病学分会高血压病学组副组长、中国老年医学学会高血压分会副主任委员、中国高血压联盟常务理事兼副秘书长、中国医师协会高血压专业委员会常委、广东省医师协会高血压专业医师分会主任委员；从事心血管内科及心血管药物治疗学的研究和实践，专业方向为高血压、冠心病、心力衰竭领域的药物治疗学；主编《治疗高血压药物的经济学评价》。
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