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炎症性肠病患者的营养治疗2
使用原则唯有当肠内营养(EN)禁忌或不能达到目标剂量的60%时使用PN。 适应证高流量小肠瘘、短肠综合征、严重腹泻、肠梗阻(高位)、高位内瘘、肠瘘造成腹腔感染、肠梗阻、围手术期患者等。 本例患者有低位肠内瘘伴肛周脓肿等改变，且存在低白蛋白血症和营养不良，并需手术治疗，符合围手术期克罗恩病(CD)的PN指征。 目前中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)与欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)等指南均不主张将PN作为活动期CD缓解的基本治疗。对于短肠合并肠功能障碍者，则需要较长时间的PN治疗。 制剂配方制定应因人而异。一般来说，能量供给量在缓解期可按25～30kcal/(kg.d)计算，活动期约高于缓解期10%，建议根据应激程度、营养不良程度等因素调整。能量构成中，从对炎症影响的角度考虑，不主张以n-6多不饱和脂肪酸(PUFA)作为唯一脂肪来源的脂肪乳，可选择中长链脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚无确凿的证据支持PN中添加谷氨酰胺或鱼油对IBD患者临床结局有益。一般情况下，非蛋白热卡与氮量之比可维持在～kcal：1g。 途径包括中心静脉和周围静脉，主要根据PN应用时间和PN的渗透压做出选择。PN应用时间小于2周、渗透压低于mOsm/L者，建议选择外周静脉输注，但须防血栓性静脉炎。 营养治疗适应证 通过专职人员定期的营养筛查与营养评估而早期发现的需要营养治疗的患者，主要指有营养不良或有营养风险者。 我国最新版的《炎症性肠病营养支持治疗专家共识()》中指出，对于重度营养不良、中度营养不良预计摄入不足5天或者营养状况正常但有营养风险[营养风险筛查(NRS)-评分≥3分]、围手术期合并营养不良或营养风险者，均推荐给予营养支持治疗。 对于儿童和青少年而言，只要存在摄入不足、生长发育迟缓或处于活动期CD，营养治疗是基本治疗。对于药物治疗无效或禁忌的活动期CD成人患者，EN可作为替代治疗以诱导缓解。 炎症性肠病(IBD)营养治疗注意事项 加强监测营养治疗过程中应严密观察生命体征和输注反应，尤其是对于重度营养不良的IBD患者。对于有低钾、低磷血症者，营养支持前应予以基本纠正，营养支持时必须监测电解质。长期应用营养治疗时，定期检测血常规、血糖、肝肾功能、血脂和电解质等指标，警惕EN和PN并发症的发生。 警惕再喂养综合征再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良、重新摄入营养物质后发生的以低磷、低钾血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，通常在营养治疗后几天内发生。故对于严重营养不良、低体重的IBD患者，予PN支持时应循序渐进，逐渐增加营养素输入量，避免应用大量葡萄糖液，适当减少糖在热卡中的比例，并积极补磷、补钾，严密观察患者体征和监测电解质。对本例患者应用PN期间考虑到了此问题，逐步增加能量的同时注意补充钾、磷和镁，其电解质一直维持在正常范围。 加强护理良好的护理是IBD营养治疗的保障。对于EN，应做到保持喂养管通畅、避免喂养管移位、控制管饲速度和温度、防止营养液污染等措施来减少腹泻、腹胀、感染等并发症。 对于PN，控制营养输注速度可减少因输注速度过快而引起的发热等不适反应。此外，应加强静脉导管的护理，预防导管相关并发症的发生。 IBD患者饮食管理 IBD的发生与饮食的关系仍不十分清楚。研究提示膳食组成会影响肠道菌群，从而影响肠道内稳态，高蛋白尤其是高动物蛋白饮食会增加IBD发生和复发的风险。n-6PUFA可能会促发溃疡性结肠炎(UC)，而富n-3PUFA的鱼油则具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可发酵的低聚、双糖、单糖及多元醇膳食能改善CD症状，但缺乏证据证明其对诱导CD缓解的作用。 美国营养学会(ADA)建议IBD患者应少量多餐，有症状时采取低膳食纤维膳食，症状好转后可食用全谷物和多种蔬菜水果，但食用新食物时，应少量开始、逐步增加。而我国目前尚未提出相应的IBD患者膳食推荐意见。 ■总结 对于IBD患者的营养治疗应在实践中不断完善和发展，专职营养医师或营养师加入IBD多学科诊治团队，对患者进行可持续性的营养管理，有利于提高患者的整体疗效和生活质量。
作者：上海交通大医院临床营养科施咏梅曹伟新
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