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张医生聊高血压四药物治疗
一、英文缩写说明
ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂
ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管紧张素II受体拮抗剂
CCB：CalciumChannelBlocker，钙通道阻滞剂
Diuretic：噻嗪类利尿剂
BP：BloodPressure，血压
SBP：SystolicBloodPressure，收缩压
DBP：DiastolicBloodPressure，舒张压
TC：TotalCholesterol，总胆固醇
LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白胆固醇
HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白胆固醇
二、基层高血压管理流程图
注：
1SBP：收缩压；DBP：舒张压。
“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥mmHg且DBP＜90mmHg；③SBP＜mmHg且DBP≥90mmHg。
2“和/或”包括以下三种情况：①SBP≥mmHg且DBP≥mmHg；②SBP≥mmHg且DBP＜mmHg；③SBP＜mmHg且DBP≥mmHg。
3合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中(脑梗死、脑出血)、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。
4达标：一般高血压患者，收缩压＜mmHg且舒张压＜90mmHg即为达标；年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，收缩压＜mmHg且舒张压＜90mmHg为达标。
三、诊疗关键点
1.血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准
2.诊断要点：诊室血压为主，/90mmHg为界，非同日三次超标确诊
3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平
4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理
5.基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制
四、高血压治疗原则和降压目标
1.三原则：达标、平稳、综合管理。
2.降压目标：高血压患者的降压目标是收缩压＜mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为收缩压＜mmHg且舒张压＜90mmHg。
五、启动药物治疗时机
所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压＜mmHg且舒张压＜mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。
六、降压药物选择
尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称。
A：ACEI和ARB。
两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。
B：β受体阻滞剂。
可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。以β受体阻滞作用为主的α和β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。
C：CCB。
最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。
D：Diuretic，利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此医院进一步诊治。
近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂，由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。
其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。
基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应:
七、药物治疗方案
根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。
除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附件。
1.无合并症高血压药物治疗方案
第一步：收缩压＜mmHg且舒张压＜mmHg：单药起始，可选择C、A、D或B。B尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察2--4周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察2--4周；收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg：推荐两种药物联合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2--4周。
第二步：上述两药联合方案血压仍未达标，加用第三种药物，可选C+A+D或C+A+B。
第三步：三种药物足量，观察2--4周仍未达标，可直接转诊；也可A、B、C、D四类药物合用，2--4周仍未达标再转诊。
2.有合并症高血压药物治疗方案（注：合并症急性期建议转诊治疗）
?合并心肌梗死：首选A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C或D（包括螺内酯）；
?合并心绞痛：可选择B或A或C，可联用，仍未达标加用D；
?合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。
?合并心力衰竭患者起始联用A和B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量；
?合并脑卒中：可选择C、A、D，未达标者可联合使用；
?合并糖尿病：首选A，未达标者加用C或D；
?合并慢性肾脏疾病：首选A，未达标者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降医院决定。
?合并外周动脉粥样硬化病：初始选择C、A、D或B均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔。
1合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。
2两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。
3C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药；
4D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。
5肌酐水平首次超出正常，降压治医院决定。
八、用药注意事项
?每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。
?ACEI与ARB一般不联用。
?A与B不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。
九、已用药患者的治疗方案调整建议
?已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗；
?未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。
?因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。
?已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。
十、综合干预管理
高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。具体建议如下：
1.小剂量阿司匹林
已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在/90mmHg以下建议服用：阿司匹林75~mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。
2.他汀等调脂药物
已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他调脂药物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；无上述心血管病，但合并下述疾病或情况也应服用他汀类等调脂药物：
（1）慢性肾脏疾病；
（2）糖尿病；
（3）严重高胆固醇血症：TC≥7.2mmol/L（mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（mg/dl）；
（4）至少具有下述三项危险因素中的两项：①吸烟；②HDL＜1mmol/L（40mg/dl）；③≥45岁男性或≥55岁女性。其中高血压合并慢性肾脏疾病患者，建议LDL-C降至1.8mmol/L以下；其他情况建议LDL-C降至2.6mmol/L（mg/dl）以下。
不符合上述情况，但LDL-C≥3.4mmol/L（mg/dl）的高血压患者，建议服用他汀类药物将LDL-C降至3.4mmol/L（mg/dl）以下。
具体用药如辛伐他汀20--40mg，每晚1次；阿托伐他汀10--20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5--10mg，每日1次，若LDL-C不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察3--6个月，如LDL-C未能达标，建议转诊治疗。
他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量增加风险升高。对初始用药的患者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6--12个月复查一次。他汀类药物具体剂量、降脂效能及使用注意事项见《国家基层高血压防治管理手册》。
十一、血压≥/mmHg的紧急处理
1.血压≥/mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：
?口服短效降压药物，如卡托普利12.5--25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至/mmHg以下；
?仍≥/mmHg，或症状明显，建议转诊；
?24--48h降至/mmHg以下，之后调整长期治疗方案；
?注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
2.血压≥/mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：
?立即转诊；
?等待转诊过程中，可参照《国家基层高血压防治管理手册》做简单处理。
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