慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD

本文原载于《国际呼吸杂志》年第11期

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。我国对7个地区名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8．2％。世界银行，／世界卫生组织的资料表明，到年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年约发生0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素．也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。例如，年美国AECOPD住院病死率为4．3％，每人每年平均住院费用高达美元。国内研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达元人民币。AEC()PD对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。因此，AECOPD预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。

一、慢阻肺急性加重概述

1．AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。

2．AECOPD的病因：引起AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管一支气管细菌感染，AECOPD期间细菌负荷增加，并且感染的新菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性AECOPD相关，也表明细菌感染导致AECOPD的发生。肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。但是，约1／3的AECOPD病例急性加重的原因难以确定。

3．AECOPD的治疗目标：AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。

4．AECOPD的治疗：AECOPD期间支气管扩张剂的使用常选择单用短效B。受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能(FEV，)和低氧血症(PaO。)，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPI)。

5．AECOPD的预防：AECOPD是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施：①戒烟；②接种流感和肺炎疫苗；③掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识；④单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素；⑤应用磷酸二酯酶一4抑制剂等。

AECOPD最常见病因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，从而继发细菌感染。

二、慢阻肺急性加重的病因

1．AECOPD与病毒感染：目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因，也是AECOPD的重要诱发因素。呼吸道合胞病毒也是AECOPD的一个重要因素。流感病毒所致的AECOPD相对较少。冬季由于气温较低，呼吸道病毒流行增加，AECOPD的发病也随之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比细菌感染症状重，持续时间长，同时复发次数也有所增加。病毒感染后，痰液中不仅中性粒细胞增高，嗜酸粒细胞数量也增高。AECOPD患者还常存在细菌和病毒混合感染，约25％的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染，并且这类患者病情较重，住院时间明显延长。

2．AECOPD与细菌感染：40％～60％的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，最为常见的三种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者25％存在下呼吸道细菌定植，而急性加重期则高达50％。吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。若患者稳定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数、白介素8、肿瘤坏死因子a水平增高，则提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎症指标会进一步加重，抗感染治疗后炎症指标会进一步下降，说明AECOPD时患者气道炎症明显加重。抗感染治疗对于感染性AECOPD是有效的，尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显的患者(呼吸困难严重、痰量增加和痰液变脓)也就是Anthonisen工型患者疗效明显。慢阻肺慢性炎症累及肺脏各个部位，而且各部位都具有炎症特异性，中央气道以中性粒细胞浸润为主，巨噬细胞位于气道腔、气道壁和肺实质，CD8+淋巴细胞主要侵及气道壁和肺实质。AECOPD发病与气道炎症加重有关，细菌、病毒感染以及空气污染均可以诱发加重，其中约50％与细菌感染有关，临床研究提示吸入糖皮质激素通过抑制气道炎症以减少AECOPD发病率，降低病死率。

3．AECOPD与环境因素：气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致定植菌的过度生长。流行病学调查发现空气污染尤其是10扯m左右的微粒浓度(PM10)与AECOPD发病有关，室内温度以及室外温度的降低也能诱发AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者发病原因不明。

三、慢阻肺急性加重的诊断、鉴别诊断和严重性评价

1．临床表现：AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部X线影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。

2．诊断：目前，AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况)超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因学诊断。

3．鉴别诊断：10％～30％显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评价是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难患者与AECOPD患者区分开来。

4．AECOPD钓严重性评估：AEC()PD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度(表1)。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗，及目前治疗方案等。本次加重期实验室检查结果与既往结果对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于AECOPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定AECOPD的严重程度。对极重度慢阻肺患者，神志变化是病情恶化的最重要指标，医院诊治。AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，年美国胸科学会(ATS)／欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准，将AECOPD的严重程度分为三级：I级，门诊治疗；1I级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入住ICU治疗(急性呼吸衰竭)。

5．临床检查：(1)常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和(或)出现中性粒细胞核左移。(2)X线胸片：急性加重期的患者就诊时，首先应行X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液等。(3)动脉血气分析：对于需要住院治疗的患者来说，动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下，PammHg和(或)PaCmmHg，提示呼吸衰竭。如PammHg，PaCO：70mmHg，pH7．30，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住ICU治疗。(4)肺功能测定：FEV。1L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。(5)心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。(6)血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。(7)痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结果。在肺功能为G()LDⅢ级和GOLDIV级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。对于重度AECOPD患者，推测可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药物耐药(曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延．每年急性加重超过4次，FEV。小于30％)，推荐采用气管内吸取分泌物(机械通气患者)进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得的标本进行实验室检查。

四、慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗

AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。根据AECOPD严重程度的不同和(或)伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住ICU治疗。如果不是致命的AECOPD，患者可急诊或普通病房住院治疗。

1．入住普通病房指征：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)重度慢阻肺；(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；(5)初始药物治疗急性加重失败；(6)高龄患者；(7)诊断不明确；(8)院外治疗无效或医疗条件差。

2．入住ICU指征：(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差；(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)；(3)经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后，低氧血症(PaO。40mmHg)仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH7．25)；(4)需要有创机械通气；(5)血流动力学不稳定，需要使用升压药。3．AECOPD的分级治疗：(1)工级：门诊治疗(表2)；(2)lI级：住院治疗(表3)；(3)HI级：人住ICU治疗(急性呼吸衰竭)(表4)。

五、慢阻肺急性加重患者的药物治疗

(一)控制性氧疗

氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaOz60mmHg或SaO：90％)。但吸人氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO。潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO。潴留和(或)呼吸性酸中毒。

(二)支气管舒张剂

单一吸人短效p：一受体激动剂或短效：一受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸人疗法吸人短效支气管舒张剂可能更适合于AECOPD患者。而长效支气管扩张剂合并／不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱不良反应较常见，仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者。

1．短效支气管舒张剂雾化溶液：AECOPD时单用短效吸入。一受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上AECOPD常用的治疗方法。首选短效支气管舒张剂为p：一受体激动剂，通常短效。一受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)。临床上应用短效：一受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此使用压力喷雾器较合适。如果压力喷雾器由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重；如果由氧气驱动，需注意避免吸入氧浓度过高。患者接受机械通气治疗时，可通过特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2～4倍。临床上常用短效支气管舒张剂雾化溶液：(1)吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(SalbutamolSulfateSolutionforInhalation)：5mg／ml，采用呼吸机或喷雾器给药。问歇性用法每日4次。成人每次0．5～1．0ml(2．5～5．0mg硫酸沙丁胺醇)，用生理盐水稀释至2．0～2．5ml。稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸人。(2)异丙托溴铵雾化吸入溶液(IpratropiumBromideSolutionforInhalation)：吸人用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在6～8I．／min氧流量的条件下给予雾化吸人。用量应按患者个体需要做适量调节，通常成人每次吸人肚g／2ml。(3)吸入用复方异丙托溴铵溶液：2．5ml内含有异丙托溴铵0．5mg和硫酸沙丁胺醇3．0mg(相当于沙丁胺醇碱2．5mg)。通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年。每天3～4次，每次使用2．5ml。

2．静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD患者。茶碱类药物扩张支气管的作用不如B。一受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在B。一受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12～24h后，病情无改善则可加用茶碱。因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义。临床上开始应用茶碱24h后，就需要监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量，其有效浓度为5～12肚g，／ml。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗(茶碱血浓度≤5肚g／m1)。B：一受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。

(三)糖皮质激素

AECOPD住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能(FEV。)和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。推荐使用泼尼松30～40mg／d，疗程10～14d。与静脉给药相比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。临床上也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗。吸入用布地奈德混悬液(BudesonideSuspensionforInhalation)一次l～2rag／次，每日2次。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4ml。注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸人布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

(四)抗茵药物的应用

1．抗菌药物的应用指征：AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：①在AECOPD时，以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种症状出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。

2．抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重气流受限和(或)需要机械通气的患者应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌药物耐药。住院的AECOPD患者病原学检查时，痰培养或气管吸取物(机械通气患者)可很好的替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。

3．抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

4．初始抗菌治疗的建议：AECoPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下几点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下两项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常(4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；③病情严重(FEV，30％)；④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10rag／d)。如患者无铜绿假单胞菌危险因素，则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林／克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星mg／24h或mg，每日2次(注：年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南推荐剂量)。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的B内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。

5．初始抗菌治疗的疗效：抗菌治疗既要患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。10％～20％的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：①导致治疗失败的最常见原因是初始经验治疗的药物未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、不动杆菌和其他非发酵菌；②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施：①寻找治疗无效的非感染因素；②重新评价可能的病原体；③更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。

(五)经验性抗病毒治疗的问题

1．目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD：尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其是鼻病毒属。临床上已经尝试过应用多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。抗病毒制剂包括针对靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等各种类型的抗病毒药物。但是，临床研究发现除了神经氨酶抑制剂(扎那米韦，Zanamivir)和金刚烷胺能够有效地治疗流感之外，其他所有抗病毒药物均未证实有临床治疗效应，而且常常出现明显的不良反应和缺乏耐受性。

2．对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时需注意发病时间：年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)”特别指出：现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于2d并且正处于流感爆发时期的高危患者。

(六)呼吸兴奋剂

目前AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)。

(七)其他治疗措施

在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。

六、机械通气

AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：(1)纠正严重的低氧血症，增加PaO。，使SaO。90％，改善重要脏器的氧供应；(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO：至正常范围；(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；(4)纠正呼吸肌群的疲劳；(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。

(一)无创正压机械通气(NIV)的适应证和相对禁忌证

AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时，NIV的适应证和相对禁忌证见表5。AECOPD时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCOz、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及病死率。

1．无创呼吸机与患者的连接：连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定NIV成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。

2．通气模式的选择与参数调节：常用NIV通气模式包括：持续气道正压(CPAP)、压力／容量控制通气(PCV／VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从2～4cmH：O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4～8cmH。O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。

3．NIV治疗AECOPD时的监测：见表6。

(二)有创通气指征

对于AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。AECOPD并发呼吸衰竭时有创通气指征见表7。

1．通气模式的选择：常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时恢复患者自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景(表8)。

2．通气参数的调节：动态肺过度充气(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性呼气末正压(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。(1)潮气量或气道压力：目标潮气量达到7～9mt／kg即可，或使平台压不超过30cmH：O和(或)气道峰压不超过35～40cmH：O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO：值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO：下降过快而导致的碱中毒的发生。(2)通气频率：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10～15次／min即可。(3)吸气流速：通常选择较高的吸气流速(60L／rain)，但有选用更高的吸气流速(L／rain)以改善氧合，增加通气一灌注匹配。吸呼比为1：2或1：3，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。临床上常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于AECOPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO：等优点。(4)PEEPe：加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80％，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置4～6cmH。OPEEPe。(5)吸氧浓度(FiO：)：AECOPD通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和(或)并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等。

3．有创通气治疗AECOPD时的监测：临床上利用有创呼吸机所提供的各项参数，可以动态测定／观察患者气流动力学的参数变化。此为一种简便、易行和有效的手段，可以直接评估患者的临床状态和疗效。上述测定过程需在充分镇静、肌松、患者无自主通气、使用容量控制模式的情况下进行。故气管插管后迅速实施以获取基础值是最适当的时间点。所获取的参数有：PEEPi、气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、潮气量(VT)和气流流速(Flow)。有创通气治疗AECOPD时的常用参数，包括：①PEEPi；②呼吸系统静态顺应性Cst一潮气量／(平台压一PEEP)；③吸气阻力R一(气道峰压一平台压)／气流流速。有创通气治疗AECOPD时的常用参数：(1)气道压：应严密监测气道峰压(35～40CITIH。O)和平台压(30cmH：O)，以避免发生气压伤。AECOPD患者在机械通气时若出现气道峰压增加，提示气道阻力的增加和(或)DPH加重，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。(2)PEEPi：PEEPi的形成主要与气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。可根据临床症状、体征及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；②患者出现吸气负荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高。如需准确测量PEEPi，可采用呼气末气道阻断法和食道气囊测压法。(3)气道阻力：与气道压相比，影响气道阻力的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。(4)气体交换的监测：应用血气分析、呼出气CO。监测等，指导通气参数调节。尤其注意pH和PaCO：水平的监测，避免PaCO。下降过快而导致的严重碱中毒的发生。AECoPD并发呼吸衰竭有创通气过程中，临床上应该评估AECOPD的药物治疗反应以及有创通气呼吸支持的效果，评估患者自主呼吸能力和排痰状况。AECOPD并发肺部感染得以控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降，肺部哕音减少，表明呼吸衰竭获得初步纠正，如果吸氧浓度小于40％，血气接近正常，pHi7．35，PaCO：50mmHg，通常可以考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支持。有创与无创序贯性机械通气策略有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生与早日撤机。

七、慢阻肺急性加重并发症的处理

病情严重的AECOPD患者常常有多种并发症，加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善患者的预后。

(一j慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱

AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。但对某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。

1．利尿剂的应用：一般选用缓慢或中速利尿剂，通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰黏稠而不易咳出。长期应用利尿剂还可产生低钾血症，促进。肾对碳酸氢盐的再吸收，从而产生代谢性碱中毒，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。

2．强心剂的应用：AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征，因为强心剂对这些患者缺乏疗效，其原因：①肺血管收缩导致肺血管阻力增加；②右心室前负荷降低，导致心输出量下降；③应用强心剂还会增加心律失常的危险；④应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。因此对AEC()PD并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。AECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需十分小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，容易发生毒性反应，引起心律失常。使用强心剂时剂量宜小，选择快速作用药物如西地兰、毒毛旋花子甙K等缓慢静脉注射，剂量为常用量的1／2～1／3。口服洋地黄制剂中以地高辛较为稳妥，采用维持量法，0．25mg／d，收效后再减量至O．mg／d，这样不良反应发生少。

3．心律失常的治疗：AEC()PD患者发生急性呼吸衰竭时常出现心律紊乱，心律紊乱既可由疾病本身及其引起的代谢异常，如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起，也可为医源性，如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的使用、右心导管术等。与原发性心脏病不同，AEC()PD患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁，那么主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因——低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。只要纠正上述病因，心律失常即可消失。当诱因不能去除或纠正上述病因后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药物。如未用过洋地黄类药物者，可考虑选用西地兰0．2～0．4mg，也可选用异搏定5mg缓慢静脉注射，或口服40～80mg，3次／d。出现室性异位节律，如频发室性期前收缩或室性心动过速时可用利多卡因50～mg静脉推注，必要时15min后再注射1次，亦可应用其他抗心律失常药物。如果慢阻肺患者的心律紊乱对生命构成威胁，如室颤或室性心动过速伴低血压时，应给予电复律。一般避免使用8一受体阻滞剂，因其能损害肺通气功能，但可应用选择性8。一受体阻滞剂治疗，如美托洛尔(metoprol01)或比索洛尔(bisoprol01)在特定情况下使用是安全的。

(二)慢阻肺急性加重并发肺栓塞

慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素，在住院治疗的AECOPD患者中尤为突出。在简易肺栓塞严重程度指数评估中，慢阻肺作为一项重要的预测指标。由此可见，AECOPD患者易发生肺栓塞，AECOPD患者并发肺栓塞的发病率高达24．7％。未经治疗的肺栓塞，病死率几乎为30％。AECOPD并发肺栓塞的诊断和治疗是l临床工作中的难题，其诊断往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致死性的。如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞，临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。

1．AECOPD并发肺栓塞的原因：①低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加，血小板功能异常；②AECOPD患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成；③AEC()PD患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。AECOPD患者并发肺栓塞的诊断困难，因为肺栓塞的症状和体征均是非特异性的，呼吸困难和低氧血症又常可由AECOPD所引起。低血压和(或)高流量吸氧后PaO：不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。

2．AECOPD并发肺栓塞的诊断：①螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；②血浆n二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，故二聚体不升高是除外肺栓塞的有用指标之一；③核素通气一血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限；④如果发现深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指征。

3．AECOPD并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有无血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。

4．AECOPD并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(参考文献18)和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识(参考文献19)。

八、慢阻肺急性加重的出院和预防

1．出院标准：①患者能够使用长效支气管扩张剂，应用B。一受体激动剂和(或)抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗；②吸入短效

3：一受体激动剂应少于每4小时1次；③如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；④患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；⑤患者临床稳定12～24h；⑥动脉血气分析稳定12～24h；⑦患者(或家庭保姆)完全明白稳定期药物的正确使用方法；⑧随访和家庭护理计划安排妥当(如随访社区医师、氧气输送、饮食提供)；⑨临床医师认为患者可以适应在家中治疗。AECOPD患者出院时，应该明确制定有效的长期家庭维持药物治疗方案，也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案。对患者的药物吸人技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教。指导如何停止全身糖皮质激素和抗菌药物治疗。评价是否需要长期氧疗。确定已安排4～8周后随访，提供合并症的处理和随访计划。

2．随访项目：患者出院后6周随访时，评价患者对家庭日常生活环境的适应能力；检测肺功能(FEV，)；对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度。并对是否需要长期氧疗和(或)家庭雾化治疗进行再评价，考查患者体力活动和日常活动的能力，可对患者进行呼吸困难指数(mMRC)或慢阻肺评估测试(CAT)问卷调查，以及了解患者合并症的情况。如果社区医师能够进行家庭随访，那么因急性加重而住院的慢阻肺患者可尽早出院，而再住院率也不会增加。制定治疗计划可以增加合理的干预，缩短急性加重的康复时间。急性加重过程中存在低氧血症的患者，出院前和以后3个月均应检测动脉血气分析和(或)动脉氧饱和度。如患者仍存在低氧血症则需要长期氧疗。

3．AECOPD预防：AECOPD通常是可以预防的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识，长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素，应用磷酸二酯酶一4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。国际权威文献尤其最强力推荐慢阻肺稳定期患者吸入糖皮质激素／支气管扩张剂治疗，适用于AECOPD的预防。N一乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的慢阻肺患者有一定治疗作用。有证据表明在没有应用吸入糖皮质激素的慢阻肺患者中，应用化痰剂羧甲司坦、N一乙酰半胱氨酸或许减少急性加重次数。应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率。AECOPD患者出院后尽早进行肺康复，能显著改善出院3个月后的运动能力和健康状态(表9)。必须指出，上述预防AECOPD的方法不一定完全有效，尚需要探索和研发更为有效的预防AECOPD的新药物和新方法。

虽然文献报道，大环内酯类抗生素治疗能够预防AECOPD，改善患者的生活质量和临床症状。但年GOLD颁布的全球策略明确指出：“持续预防性应用抗生素对AECOPD无效。近期应用阿奇霉素每天1次治疗，表明有减少急性加重的效果。然而，考虑效应和不良反应的关系，现在不能推荐这种治疗”。

参考文献（略）

(收稿日期：-11-18)

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