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儿童amp青少年得了糖尿病制定合理
儿童或青少年糖尿病患者常用药物治疗方案专家推荐
糖尿病是严重威胁儿童健康的一种慢性全身性疾病。由于1型和2型糖尿病的病因不同，病理生理机制不同，所以药物治疗方案也不一样。
T1DM患者由于胰岛素分泌绝对不足，需终生胰岛素替代治疗以维持生命，胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式。
儿童2型糖尿病一般采取分级治疗的方法，即：生活方式治疗、口服药物治疗及胰岛素治疗。由于T2DM患者大多伴有肥胖和胰岛素抵抗，而且长期药物治疗的副作用较成人更敏感，因此治疗更需要注意平衡利弊。一般病人通过饮食和运动治疗，患者的空腹及餐后2小时血糖水平可控制在正常范围。当单纯饮食和运动治疗不能达到满意的控制标准时，应在饮食和运动治疗的基础上加用口服降糖药。
1型糖尿病
胰岛素的剂量初始剂量一般每日0.5～1IU/kg，有酮症酸中毒者宜从较大剂量开始，而无酮症者可从0.5IU/kg开始。＜2岁患者胰岛素一般为每日0.5IU/kg开始，而青春期儿童可以开始使用较大剂量，如每日0.7～1IU/kg开始。如果为调整剂量，则需参考以前的用量。
胰岛素治疗方案（1）强化治疗方案：即采用胰岛素泵治疗（CSII）。CSII治疗模式适合每日多次皮下注射（MDI）控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物。住院后DKA纠正后开始，持续1～2周。初始设置基础量为总量的45%～60%，其余分次餐前注射。（2）每日两次注射：适用于新诊断的病人住院期间治疗及病情控制尚可的长期病人。具体操作为短效与中效胰岛素的混合于早餐前和晚餐前注射。早上一般约为总量的2/3；晚上较少，约为总量的1/3。（3）每日三次注射：适用于每日两次注射方案控制不好，长期病人或年龄小的新诊断病人住院期间治疗。早餐及晚餐前使用短效与中效胰岛素混合物，中餐或下午加餐前单独短效胰岛素；或为其它类似的变通方案。（4）基础-大剂量方案：每次主餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物（如：早、中、晚餐），睡前注射中效或长效胰岛素；也可能早餐前和偶尔午餐前注射中效或长效胰岛素。夜间的中效胰岛素可能需要全日总量的30%～50%，另外50%～70%的速效和短效胰岛素分成3或4次，于每餐前大剂量注射。
胰岛素剂量调整 相对固定饮食热卡和运动之后，根据尿糖和血糖监测结果以及所使用的胰岛素类型和方案进一步调整胰岛素用量，以达到与进餐、运动相匹配。一般每次调量为原量的10%左右，避免大幅度变动。当患者进入缓解期，胰岛素用量需逐渐减少，以免发生低血糖。此时胰岛素用量可能仅为2～4IU/d，甚至更少，但一般不主张完全停用。
2型糖尿病
单纯生活方式治疗的初级疗法初诊为T2DM患者，单纯生活方式治疗（饮食控制、运动），持续3个月。达标，继续。不能达标，升级。
口服药物治疗+生活方式治疗的二级疗法推荐二甲双胍作为一线用药并需密切监测血糖，必要时联合胰岛素或其他药物。
（1）二甲双胍需在餐时或餐后即刻服用。从小剂量开始，根据血糖控制情况每1～2周调整剂量1次，直至达到满意的控制水平，最大剂量为mg，bid。在良好控制情况下，应减至最小有效维持剂量，根据病人情况可试停口服降糖药，改回生活方式治疗。
二甲双胍用于T2DM：空腹血糖在≥7.1～15.0mmol/L可选用。不良反应表现为5%有腹泻和腹部不适，症状随时间的延长而减轻，还有损害肝、肾脏功能的毒副作用，在治疗期间应检测肝、肾功能和乳酸。在儿科应用数年来，耐受性较好，相对较少副作用。但是应该注意二甲双胍最常见的副作用为可以诱发乳酸酸中毒，肝肾功能不全、败血症或大手术的患者禁用。如果血液肌酐水平＞μmol/L（或1.7mg/dl）应该停药。
（2）降糖药物原发性失效者可采用两种降糖药物联合应用；继发性失效者应及时加用胰岛素治疗，注意预防低血糖及乳酸性酸中毒的发生。
胰岛素治疗+生活方式治疗的三级疗法（1）口服药物失败加用胰岛素治疗，没有良好的生活方式，胰岛素治疗也不能达到成功。应用胰岛素会增加体质量，应该适当严格把握。在糖尿病酮症酸中毒、感染等应激情况下及肝、肾功能衰竭时应选用胰岛素治疗。上述情况逆转后降级治疗。（2）初诊T2DM患者，当血糖＞15mmol/L时胰岛素强化治疗2周。剂量一般以0.3～0.5IU/（kg·d）开始，达标后骤停或3天减停胰岛素，转为单纯生活方式治疗，持续3个月。达标，继续。不能达标，升级。
特别需要强调的是，为儿童或青少年糖尿病患者制定药物治疗方案要根据病情，同时兼顾患者及家人的经济情况、年龄、成熟程度、生活方式和个人选择。治疗方案设定需个体化，需随时调整，同时要警惕严重低血糖的发生。
疑似暴发性T1DM，实为DKA起病的青少年T2DM1例
病例资料:
患者男，14岁，以“口干、多饮、多尿1周，每日饮水量～ml，其中甜性饮料占～0ml，尿量与饮水相当，伴善食易饥，症状逐渐加重，近1周体质量下降约5kg，加重伴呕吐2天，嗜睡1天”为主诉于年1月8日入院。既往有偏头痛病史5年余。
入院检查：
T36.8℃、P次/min、R18次/min、BP/89mmHg，BMI34.09kg/m2；双肺（﹣），律齐，双下肢无水肿。急诊查FPG70.8mmol/L；尿：尿酮体（+3）、尿葡萄糖（+4）、尿红细胞（+2）；血气分析：pH7.21、PCO.1mmHg、POmmHg、BE﹣21.3mmol/L、HCO3﹣act6.1mmol/L、CO2总浓度13.1mmol/L、SO%；血电解质显示K8.1mmol/L、Nammol/L；血常规：WBC15.71×/L、N79.7%；肾功：Crμmol/L、BUN15.9mmol/L；肝功：ALT46IU/L、AST26IU/L；心肌标志物：CKIU/L、CK-MB5.03μg/L、高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）＜0.μg/L；血淀粉酶IU/L、血脂肪酶IU/L。
入院诊断：
（1）疑似为暴发性1型糖尿病；（2）糖尿病酮症酸中毒（DKA）；（3）脱水；（4）电解质紊乱。
入院治疗
年1月8日：予补液、持续静脉胰岛素泵泵入诺和灵R降糖治疗，根据血糖值调整胰岛素用量，同时给予抑酸药物保护胃黏膜、维持水电解质、酸碱平衡治疗，补液ml。治疗期间血糖平稳下降。入院治疗6小时患儿曾经主诉头痛难忍，大声哭闹兼躁动不安，FPB已降至30.6mmol/L、血压/85mmHg、体温正常，心电图显示窦速，SO%。考虑头痛原因由酸性代谢产物蓄积使中枢神经功能受到抑制。血糖下降过程中脑部血管渗透压下降引发脑水肿的可能性。CT头部检查基本正常，除外脑水肿。给予营养神经、对症止痛等处置，1小时后测血压/mmHg，考虑血压升高与患者躁动有关，临时予苯磺酸氨氯地平片口服治疗，急查血气：pH7.11、PCO.9mmHg、POmmHg、BE﹣23.5mmol/L、HCO3﹣act3.7mmol/L，继续加强静脉补液治疗。30分钟后患者稍微平静及头痛明显减轻。
年1月9日：患儿意识状态明显好转，言语清晰，测血压～/83～87mmHg，考虑血压升高与高血糖及酮症酸中毒等应激状态有关，给予厄贝沙坦片降压治疗。复查血气分析：pH7.29、PCO.1mmHg、POmmHg、BE﹣5.9mmol/L、HCO3﹣act18.7mmol/L、CO2总浓度31.4mmol/L；血K4.7mmol/L；血淀粉酶IU/L、脂肪酶IU/L；血：WBC11.95×/L、N68%；提示好转，随血糖下降及酸中毒改善血钾可能进一步下降，继续予口服及静脉补液同时补钾治疗。HbA1c12.0%，一般状态好，转皮下注射胰岛素治疗。
年1月13日：复查尿酮体（﹣）。
年1月14日：C肽释放试验显示：0小时C肽2.39ng/ml、2小时C肽5.68ng/ml。待患者血糖控制在理想水平，诊断2型糖尿病改用诺和锐30（30%门冬胰岛素/70%精蛋白门冬胰岛素）胰岛素皮下注射联合二甲双胍口服降糖治疗。
出院诊断：（1）2型糖尿病；（2）糖尿病酮症酸中毒；（3）DKA-HHS；（4）电解质紊乱。
专家点评
Step1：患者的2型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒诊断是否正确？
2型糖尿病的诊断 患者青春期男孩，肥胖，口干、多饮、多尿1周，加重伴呕吐2天，嗜睡1天，急诊查FPG70.8mmol/L，符合糖尿病诊断标准。2型糖尿病显著的病理生理学特征为胰岛素抵抗伴胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。多见于年长儿、肥胖儿，大多数患者起病隐匿，有2型糖尿病家族史。本患儿符合部分2型糖尿病特征。1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，引发机体的自身免疫功能紊乱，导致胰岛B细胞功能衰竭而发生糖尿病，需终生使用胰岛素治疗。一般起病较急，常因感染、饮食不当等诱因发病。临床“三多一少”表现典型，容易合并糖尿病酮症。本患儿也符合部分1型糖尿病特征。
因此，确诊糖尿病类型还需完善胰岛素、C肽检查。C肽测定常用于糖尿病分型。1型糖尿病由于胰岛细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平。2型糖尿病C肽水平正常或高于正常，服糖后高峰延迟或呈高反应。本例患儿入院后行C肽释放试验显示：0小时C肽2.39ng/ml、2小时C肽5.68ng/ml。空腹血清C肽正常参考范围在0.6～3.4ng/ml，所以现在只能基本考虑患儿为2型糖尿病，只有在0时C肽3.0ng/ml以上才明确诊断。因病例描述没有提供患者是否有黑棘皮、紫纹等体征，故仅倾向2型。如有胰岛素抵抗相关体征也可支持2型糖尿病诊断，病例未予提供。HbA1c12%，提示非近期发病，所以不考虑暴发型。
DKA的诊断DKA通常表现为：脱水；深大或叹气样呼吸；恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；进行性意识障碍或丧失；WBC增多或核左移；血清淀粉酶非特异性增高；合并感染时可发热。DKA诊断的生化标准：血糖＞11.1mmol/l，静脉血pH＜7.3，或血HCO3-＜15mmol/L，酮血症或尿酮症。患者呕吐2天，FPG70.8mmol/L，WBC15.71×/L、N79.7%，尿常规显示尿酮体3+，尿糖4+，血气pH7.21，HCO3﹣6.1mmol/L，BE﹣21.3mmol/L，故可诊断糖尿病酮症酸中毒。
但是本例患儿合并糖尿病高渗状态，入院未予诊断。患儿如此严重必然会有脱水，否则不会出现严重酸中毒。病例未提供体征。
Step2：在抢救DKA患者的治疗过程中，医生需要注意哪些问题？
（1）电解质紊乱：化验结果提示高钾血症、低钠血症。DKA发生时，因酸中毒时，胞内K+向胞外转移，Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+；患儿呕吐、进食差，K+摄入不足；DKA应激状态下皮质醇分泌增加，促进排钾。以上原因导致DKA患者体内K+丢失较为明显，但化验时血钾水平可显示降低、正常或升高。由于患者在胰岛素治疗后，K+进入细胞，血钾会迅速下降。但是由于脱水时的血浆浓缩状态，检查血钾常常升高，所以即使患者在入院时诊断高血钾，在DKA液体疗法中也应注意及时补钾，防止低钾血症发生。本例患儿ECG显示仅为窦速，无真性高钾血症。同时，尿中排泄大量钠盐，因此绝对低钠。故在复苏的阶段，大量生理盐水补充，即使高渗状态存在。随着胰岛素和补液，使血糖下降、血钠上升，尿钾排出，渗透压下降至正常。因此，此时的电解质紊乱是需要综合考虑不断评估。
（2）入院当天治疗6小时后，患者发生“头痛难忍，大声哭闹兼躁动不安”，患者血糖由70.8mmHg下降到30.6mmHg，血糖下降过快，血压/85mmHg。发生以上情况，医生应警惕脑水肿，记录心率、血钠、血渗透压等数据的变化。但不能无依据地诊断脑水肿。渗透压变化也是引起烦躁的原因。要求血糖下降3～5mmol/h，本病例血糖下降过快，易导致医源性脑水肿。
Step3：医生在病历描述和治疗过程中存在哪些问题？
（1）关于DKA补液，目前国际上推荐采用48小时均衡补液法，此法适合中、重度脱水的患儿。24小时传统补液法适合轻、中度脱水的患儿。但患者病历中缺乏对脱水程度的描写，如唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷等，无法估计脱水程度，不利于计算补液量和选择补液疗法。
（2）体征描述缺陷很多，诊断依据不足，很不规范。因为HbA1c过高，患者不属于暴发性1型糖尿病，这么严重很少有不休克的，病例根本没有提供相关体征，无法判断。
（3）病历记录中缺少补液法、补液总量、补液种类、补液速度、糖速的记录，小剂量胰岛素输注时间等信息，不利于判断“头痛难忍、大声哭闹兼躁动不安”等症状发生的原因。
（4）病历描写患者血压高，先后使用过苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦降压治疗，未记录何时停药。且无高血压诊断和分级，不知患者住院后期血压恢复情况。
（5）厄贝沙坦和苯磺酸氨氯地平的说明书中均没有18岁以下青少年用法用量，属于超说明书用药，在有其它药品选择的情况下，不应作为首选降压药。苯磺酸氨氯地平为长效钙离子通道阻滞剂降压药，降压效果慢，一般需7～14天才能根据血压水平调整药物剂量，不应作为临时降压药品使用。且患者没有高血压病史，应属于反应性高血压，无需长期用药。患者入院当天发现血压升高达/mmHg时，可以临时给予短效CCB类的硝苯地平降压治疗。血压恢复正常即可停药。
（6）胰岛素的选择：医生在患者血糖平稳后，选择诺和锐30联合二甲双胍降糖治疗，是一种暂时的方案。以后最好逐步减量、停止胰岛素的应用，加强糖尿病生活方式干预。
