妊娠期高血压疾病低蛋白血症的诊治

妊娠期高血压疾病低蛋白血症的诊治妊娠期高血压疾病是既常见又复杂的产科并发症，当疾病加重，发生子痫前期-子痫时，大量尿蛋白的丢失或肝脏蛋白合成功能减退，进而经常出现低蛋白血症。在众多妊娠期高血压疾病并发症中低蛋白血症的处理非常棘手，为产科医生所困惑。1发病机制血浆蛋白是正常人体生理过程必需的物质。正常成人血浆蛋白由各种蛋白所组成，主要由肝脏合成，包括白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等。血浆总蛋白60～80g/L，其中白蛋白40～50g/L，球蛋白20～30g/L，纤维蛋白原2～4g/L。血浆蛋白有多种功能，如营养功能、维持渗透压和酸碱平衡功能、免疫功能、凝血功能和运输功能等。在血浆蛋白中，白蛋白的含量最多，分子质量最小，是决定血浆胶体渗透压的主要成分。当血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压下降时，血管内的水分将向组织内转移，发生水肿。当血浆蛋白进一步下降，可能引起胸腔积液、腹水、心包积液等，严重血浆蛋白减少可导致营养不良、免疫功能异常、出凝血功能异常、多脏器功能减退，甚至心肺功能衰竭、肾脏功能衰竭等，危及生命。血浆总蛋白低于60g/L，白蛋白低于30g/L时，即可称之为低蛋白血症。常见的低蛋白血症的病因主要有:(1)原料不足，如蛋白摄入不足，营养不良等。(2)合成障碍，严重肝病，如肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤等。(3)丢失增加，如肾病综合征等。正常妊娠过程中由于血液容量增加，血液稀释，血浆蛋白尤其是白蛋白量可以有生理性下降，白蛋白值约为35g/L［1］。妊娠期高血压疾病患者病理生理基础为全身小动脉痉挛。并发低蛋白血症主要有以下原因:(1)由于小动脉痉挛，血管内皮损伤，通透性增加，导致大量体液及蛋白渗漏至组织间隙中引起血浆蛋白下降。(2)肾血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率均下降，组织缺血缺氧，肾小球血管内皮损伤，基底膜受损，引起通透性增加，蛋白滤出导致蛋白尿，蛋白丢失增加。(3)肝脏血流减少，肝组织缺血、缺氧，肝脏合成蛋白能力下降。(4)胃肠道血管痉挛，影响其对蛋白的吸收，导致吸收量减少。(5)妊娠过程中母胎对于蛋白需求量增加，摄入量相对不足;同时妊娠血容量增加，引起稀释性低蛋白血症等。由此可见，妊娠期高血压疾病患者蛋白丢失增加、合成障碍及需要量增加，以上几种因素综合作用导致低蛋白血症发生。2对妊娠影响2.1对母体影响妊娠期高血压疾病患者血液处于高凝、浓缩状态，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压进一步下降，血液进一步浓缩，更多的体液进入组织间隙，导致全身水肿，甚至引起胸腔积液、腹水、心包积液等。严重胸腔积液、腹水、心包积液可引起患者恶心、腹胀、食欲下降、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，同时机体免疫功能下降，容易出现呼吸道、生殖道和泌尿系统的感染，可能诱发肾脏、肝脏及心脏等多脏器的功能减退，并且疾病发生恶性循环。由于肝脏蛋白合成功能减退和肾小球通透性增加以及肾小管蛋白回能衰竭和凝血功能障碍。因此，严重的低蛋白血症往往提示疾病发展至严重状态，需在积极治疗同时考虑终止妊娠。2.2对胎儿影响妊娠期高血压疾病的发生认为与“滋养细胞重铸”障碍有关，往往是胎盘发育不良、胎盘功能减退、胎盘缺血缺氧的原因，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿死亡等发生。当合并严重低蛋白血症时，往往提示患者疾病严重，同时由于血浆蛋白量不足，胎儿营养状况差，胎儿生长受限发生率进一步升高，死胎、死产率增加。国内一项研究发现，妊娠期高血压疾病患者低蛋白血症组新生儿体重明显低于非低蛋白血症组［2］3临床表现妊娠期高血压疾病患者当血浆白蛋白低于30g/L即可称为低蛋白血症;当血浆白蛋白低于25g/L，可引起全身水肿、浆膜腔积液等。因此，妊娠期高血压疾病并发低蛋白血症时常表现为:(1)高血压。(2)蛋白尿:蛋白尿增加的水平通常与血浆蛋白降低的水平变化相一致。(3)水肿:水肿局限于膝以下为(+)，延及大腿为(++)，延及外阴及腹壁为(+++)，全身水肿或伴有腹水为(++++)。(4)严重时出现腹水、胸腔积液、心包积液等，此时患者常伴有腹胀、恶心、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，导致心肺功能障碍。(5)肾脏功能障碍，甚至急性肾功能衰竭。(6)严重低蛋白血症常提示疾病严重，导致孕产妇全身各脏器功能衰竭。(7)同时伴有胎儿生长受限，可能发生胎儿窘迫、胎死宫内。4预防和治疗除对妊娠期高血压疾病常规使用降压、镇静、解痉、促胎肺成熟等治疗外，合理的扩容及利尿、适时终止妊娠等对妊娠期高血压疾病并发低蛋白血症患者的预后是有益的。4.1预防4.1.1一般监测产前检查应仔细询问孕妇既往有无高血压、肾脏疾病等既往史和家族史等，定期观察血压、尿蛋白、宫高、腹围等。4.1.2监测低蛋白血症的发生一旦确诊为妊娠期高血压疾病，应注意休息，给予合理适量优质蛋白饮食。观察母体有无水肿、腹胀、胸闷、呼吸困难等;严密监测患者血压、心率、尿量、水肿情况;定期复查血常规、出凝血指标、肝肾功能、24h尿蛋白、眼底、胸腔积液和腹水超声、心脏彩超等;注意胎儿生长情况及胎动计数，定期复查胎儿超声，胎心监护等，及时发现是否并发低蛋白血症。4.1.3妊娠期高血压疾病的治疗积极解痉、镇静、降压和促胎儿生长、促胎肺成熟治疗，减缓低蛋白血症的发生和发展。解痉、镇静和降压治疗可以维持重要脏器血流供应，减轻血管内皮细胞的损伤，改善其通透性，减少血浆蛋白的外漏。妊娠期高血压疾病的治疗是为了延长孕周，以便有时机促进胎儿生长和成熟，而终止妊娠才是缓解疾病的根本措施，而且重度子痫前期-子痫患者往往可能为母体安全而医源性早产。因此，胎儿的治疗准备工作可显著减少新生儿并发症(如呼吸窘迫综合征、颅内出血、围生期感染等)的发生和降低新生儿死亡率。4.2治疗由于妊娠期高血压疾病的发病机制复杂，目前临床上仍然以对症处理为主，保守治疗的效果不尽人意。许多患者在治疗的同时疾病仍然不断发展，其中难以控制的是尿蛋白的增加，结果即发生低蛋白血症。近年来在妊娠期高血压疾病的治疗中对于扩容、利尿的观念产科界始终存有争论，产科医生对于白蛋白的应用也存有困惑。4.2.1扩容和利尿的指征以往在传统的妊娠期高血压疾病治疗中认为由于水肿，血液外漏、血液浓缩、组织灌注不足，故常规使用低分子右旋糖酐、平衡液等液体，而对于水肿明显的患者则使用利尿剂。现在对于扩容和利尿的观念在不断更新，尤其近年来妊娠期高血压疾病的治疗中液体管理已成为非常重要的环节。妊娠期高血压疾病患者除了常见的高血压、蛋白尿、水肿、脏器功能损伤等临床表现外，可以出现两类不同的血液状况，可能为血液浓缩型，表现为Hb和红细胞压积(HCT)的升高(Hb＞～g/L，HCT＞0.40)，血黏度增加;也可能为血液稀释型，表现为Hb和HCT的下降(Hb＜g/L，HCT＜0.35，甚至＜0.30)。所以是否扩容和利尿要分别对待。对于血液浓缩型，要以改善血黏度为主，如应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、丹参等改善微循环，而利尿剂的应用不能改善水肿并且加重血液浓缩［3-4］;而血液稀释型并且水肿明显者可以直接利尿治疗。两种类型者均要控制晶体液体的输入，以防水肿加重，甚至出现心功能减退。4.2.2白蛋白的应用静脉输注血浆白蛋白可以提高血浆蛋白水平，提高胶体渗透压，从而使组织中的水分进入血管内，这样有利于消除水肿，即有“堵渗作用”［4］;同时提高血浆蛋白浓度可以促进胎儿生长。因此，产科医生常常给予妊娠期高血压疾病伴明显蛋白尿的患者补充白蛋白。但静脉使用白蛋白有正负双重作用。白蛋白在血浆内的存留时间仅24～48h，大多从尿中排出，大剂量的白蛋白(＞20g/d)或长期使用可以加重肾脏负担，损害肾功能，并且有增加高凝状态的风险。因此，对于妊娠期高血压疾病，即使出现重度蛋白尿，但没有低蛋白血症，应谨慎使用白蛋白。重度子痫前期-子痫患者发生低蛋白血症，并出现Ⅳ度水肿、腹水、胸腔积液或心包积液，伴有胸闷、气急等主诉症状;或者伴有胎儿生长受限，仍然建议使用白蛋白，以小剂量(≤10g/d)、间断使用为佳。白蛋白配合利尿剂应用可以提高降压、消肿的疗效。心功能不全者，输入白蛋白后，有效血容量会迅速增加，又有可能导致左心衰竭的潜在危险，要谨慎使用。白蛋白价格比较昂贵，也可以用血浆替代。有少数研究认为当合并严重腹水时，可采用自体腹水回输方法进行治疗，可减轻腹部张力，便于血液回流;

提高血浆蛋白水平和胶体渗透压;增加有效循环血容量，改善肾血流灌注，

减少尿蛋白产生，但其有效性和安全性有待进一步研究［5］。4.3终止妊娠经积极治疗后母胎状况仍无改善或病情持续进展，终止妊娠是惟一有效的治疗手段。对于近足月的患者，通常临床医师会坚决选择及时终止妊娠;但对于距离足月较远的患者，终止妊娠的时机选择尤为棘手，需综合分析胎儿及母体双方因素。患者的孕周大小是影响妊娠结局的危险因素之一［6-7］。因此，建议24～28孕周时应根据母胎具体情况，结合当地围生母儿诊治能力决定是否继续妊娠;对于28～34孕周的患者，尤其不足32周患者，如病情稳定可考虑期待治疗;对于孕周＞34周的患者，促胎肺成熟后可考虑及时终止妊娠;37孕周后的患者可考虑尽快终止妊娠。期待治疗期间应密切监测母胎情况，注意母体有无胸闷、气促、腹胀、呼吸困难、水肿加重等主诉;监测血压、心率、尿量和体重;每周2次检测血常规、血浆蛋白、尿蛋白(24h尿蛋白定量)、出凝血功能、眼底血管检查、肝肾功能;注意胎儿胎心胎动、超声、胎心监护等。当患者主诉症状加重、低蛋白血症进行性加重，并出现大量胸腔积液、腹水、心包积液导致心肺功能减退或肌酐、尿素氮异常升高等严重母体并发症，或其他重度子痫前期母体并发症(如子痫、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血等)，或持续胎心基线变异消失、反复晚期减速或变异减速、严重胎儿生长受限、羊水过少等胎儿并发症时，应考虑及时终止妊娠。

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