糖尿病肾病，真的需要低蛋白饮食吗

问1:.蛋白质摄取量对肾功能的影响:

答:

早期慢性肾衰竭患者需要饮食控制的理论基础，来自降低蛋白质的摄取可以减少含氮废物及无机离子的堆积，继而减轻肾脏的负担。但后来的研究显示，高蛋白质饮食会增加肾小球超过滤率，维持一个高的肾脏血流，提高肾小球内的压力，可能恶化肾衰竭进展。而低蛋白饮食代谢不增加肾脏血流，可以降低单一肾单位肾小球过滤率，增加受损肾单位的存活率，对推迟肾衰竭进展有正面的影响，是慢性肾衰竭患者需要饮食控制的重要因素之一。

低蛋白饮食在降低蛋白质摄取量的同时，也会降低磷与钠的摄取量，且能降低含氮废物的堆积与酸的产生。这些影响对改善慢性肾衰竭产生的并发症或合并症，如甲状旁腺亢进、酸中毒、高血压与葡萄糖代谢异常等，都有益处。许多研究显示降低蛋白质摄取量，可以降低肾病症候群与糖尿病肾病变患者的蛋白尿，限制蛋白质摄取显著降低慢性肾衰竭患者尿白蛋白的排出量。严重的蛋白尿与高血压是导致肾小球滤过率快速降低的重要因素。适当的限制蛋白质摄取量对于慢性肾衰竭患者是有益的，在慢性肾脏病患者的医疗照护中有其重要的影响。

问2:蛋白质的种类对肾功能的影响:

答:

慢性肾脏病患者饮食中蛋白质来源应尽量选用高生理价的蛋白质，以减少含氮废物累积。大多数植物性蛋白质为低生理价的蛋白质，因此除了提供热量的榖类主食外，应避免食用低生价的植物性蛋白质。

植物性蛋白质来源中，只有黄豆蛋白质是高生理价的蛋白质。早期因蛋白质质量评定方法的限制，曾经认为黄豆蛋白质的甲硫胺酸含量较低，评定黄豆蛋白质为非高生理价的蛋白质，因此过去慢性肾衰竭患者的饮食中不建议食用黄豆制品。但近来的研究显示，以化学分析为基础来评量蛋白质质量的方法。PDCAAS校正了胺基酸的消化利用率，使用此法评量黄豆蛋白质与动物性蛋白质的积分皆为1，表示二者蛋白质质量相等，皆为高生理价的蛋白质。且进一步以黄豆蛋白质取代动物性蛋白质在人体进行的试验也显示，黄豆蛋白质的必需胺基酸含量足够人体的需要，对长期代谢亦无不良影响，因此也能作为慢性肾脏病患者蛋白质的来源。

近年来的研究也显示蛋白质的种类也会影响肾小球过滤率。数个以肾功能正常及糖尿病患者的研究显示，与动物性蛋白质比较时，等量的黄豆蛋白质代谢产生的肾脏血流较低，显著降低单一肾单位的肾小球过滤率。也有研究显示肾病症候群与糖尿病肾病变患者以黄豆蛋白质取代动物性蛋白质后，能显著降低蛋白尿并改善高胆固醇血症。这些研究提供了慢性肾脏病患者饮食调整时，可能的新选择。黄豆制品为素食者重要的蛋白质来源，对于某些不想或不喜欢或无法摄取足够肉类的患者，黄豆制品也是改善营养的良好高蛋白质食物。但是因为黄豆制品容易腐坏，所以选用豆皮、豆腐等制品时，要注意防腐剂或漂白剂等食品添加物的问题。黄豆蛋白质经过挤压加工法制成未经过调味的素肉丝或素肉块，或黄豆分离蛋白质粉末，是比较合适的黄豆蛋白质食物来源。

问3:营养状态与肾脏疾病进展:

答:

慢性肾脏病患者容易发生蛋白质热量营养不良的主要原因包括：蛋白质与热量摄取不足、营养素代谢改变、合成荷尔蒙作用异常、慢性发炎反应与代谢性酸中毒等，导致蛋白质分解增加而合成降低，造成营养不良。食欲降低是肾衰竭最重要的临床征兆之一，研究显示当肾小球滤过率小于60mL/min时，患者会自发性的降低蛋白质与热量的摄取，因此容易因蛋白质与热量摄取不足发生营养不良。研究也发现患者蛋白质热量营养不良的发生与严重程度与肾小球滤过率显著相关，当肾小球滤过率降低时血清白蛋白与输铁蛋白的浓度也较低。

营养不良与肾功能丧失速度也密切相关。血清白蛋白浓度是慢性肾脏病患者营养状态的重要指针，数个研究显示低血清白蛋白浓度与快速降低肾小球滤过率显著相关。因此若营养不良导致血清白蛋白浓度降低时，可能使得肾小球滤过率快速降低。

问4:低蛋白饮食会造成营养不良吗？

答:

一个热量足够的低蛋白饮食并不会导致患者发生营养不良。慢性肾脏病患者发生营养不良的主要原因并不是因为蛋白质的摄取量降低，而是由于没有摄取足够身体需要的热量，导致蛋白质合成降低、组织蛋白质分解与体重减轻，摄取的蛋白质也进行分解代谢以产生热量维持生理的基本需求。数个研究证实热量足够的低蛋白质饮食，不会造成慢性肾衰竭患者营养不良，低蛋白饮食者的血清白蛋白浓度还显著高于未控制饮食者，透析后的预后也较好。然而需要注意的是，由于慢性肾脏病患者随着肾小球滤过率的降低，食欲可能渐渐变差没有胃口，饮食量随之减少，经常是自发性的变成低蛋白饮食。这种状态下的低蛋白饮食，不仅蛋白质摄取量降低，热量及其他营养素的摄取也是显著减少，因此容易导致营养不良。

患者不论是自发性的或经由医护人员指示后降低蛋白质摄取，如果没有营养师或相关专业人员给予适当的饮食指导，患者在降低蛋白质摄取量时，通常无法摄取到足够的热量。原因是低蛋白的饮食型态伴随的是低油且总热量较低的饮食，导致慢性肾脏病患者不容易摄取到足够的热量。因为富含蛋白质的食物大部分也富含脂肪且需要烹调，在降低饮食中蛋白质食物摄取的同时，也降低了脂肪的摄取量与烹调用油的量。再者，因为饭面等主食类体积大易有饱足感，患者食欲不佳时摄取量也会明显减少，而且米饭面食等食物含有大量的低生理价蛋白质，慢性肾脏病患者也不宜摄取过多。这些因素都会使得患者食用低蛋白饮食时，不易摄取到足够的热量而发生营养不良。因此，慢性肾脏病患者的饮食需要有专业人员给予指导与咨询，才能摄取到足够的热量与必需营养素，才可以避免营养不良发生。

问5:慢性肾脏病患者饮食卫教注意事项:

答:

摄取足够的热量是慢性肾脏病患者饮食中最重要的部分，也是避免患者发生营养不良最重要的关键。因为降低蛋白质摄取容易，摄取足够的热量很困难，尤其当肾小球滤过率低于60mL/min后，患者可能因食欲不佳自发性的降低蛋白质与热量的摄取。此时患者如果没有经过营养师或专业人员的饮食指导调整饮食，通常无法获得足够的热量与必需营养素。因此饮食卫教应特别强调低蛋白热量食物补充的必要性与重要性。此外，并非每位患者都需要立即限制钾离子的摄取，因为多数富含钾离子的食物也是维生素B群与维生素C的重要食物来源。因此在患者还不需要限钾饮食时，不要强调蔬菜要烫过与限制某些高钾水果，以免造成这些维生素摄取不足。低蛋白饮食因为食物份量较少，仍可以用盐适量的调味，可以有正常咸度，不需要淡而无味，也能降低盐的总摄取量达到低钠饮食的目标。

慢性肾脏病患者饮食的蛋白质摄取要适量，研究显示每日蛋白质摄取超过0.75g/kg对慢性肾衰竭患者并没有益处。摄取足够的低蛋白热量食物才能避免患者发生营养不良。是否限制钾离子摄取需视患者肾功能而定，患者尿量高于毫升时，通常不需限制钾的摄取。食物选择应避免磷含量高但是蛋白质质量不佳的食物，患者如果能确实遵守低蛋白饮食，磷的摄取量就能控制在建议量之下。低蛋白饮食纵使咸度与平常饮食类似，但因为份量较少其总摄取的盐量是降低的，钠的摄取通常也能控制在可接受的范围内。有正常咸度的饮食，才能让患者乐于食用，摄取到足够的营养。

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