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高钾血症很烦恼3招就能降下去
HAOYISHENG导语
临床工作中，无论哪一科都会遇到高钾血症的情况，高钾严重时可导致心跳骤停，所以快速有效的降钾刻不容缓。
下面就为大家总结一下高血钾的小知识及临床常用的降钾药物。
掌握定义是基础什么是高钾血症血清钾5.5mmol/l称为高钾血症。但是需要注意的是要排除假性高血钾的情况。
最常见的为溶血，当WBC50×/L或PLT×/L时，如血液标本放置时间过长可导致溶血，造成假性高血钾，此时需复查血清钾。
心悸乏力恶心高钾血症这样表现症状：不典型，常有心悸、乏力、恶心、肌肉刺痛、感觉异常、严重可至肌无力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有时可以心跳骤停首发。
ECG表现：
1.血清钾﹥5.5～6.5mmol/L时出现基底窄而高尖的T波。
2.血清钾7～8mmol/L时P-R间期延长，P波渐消失，QRS渐变宽（R波渐低，S波渐深），ST段与T波融合，Q-T间期缩短。
3.血清钾﹥9～10mmol/L时，以上改变综合后可使ECG呈正弦波形、心室颤动、心脏停搏。
4.由于许多高钾血症常用时合并代酸，低钙及低钠等，也对ECG改变有影响，因此有时必须仔细加以分析，始能确诊。
控制病因改善症状高钾血症这样治轻症患者治疗原发病，去除能引起血钾继续升高的因素：停（减）经口、静脉的含K饮食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和药物（保K利尿剂和ACEI类药物）。
控制感染，减少细胞分解；供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾。
重症患者需紧急采取下列措施：
抗毒药物－钙剂
钾离子多是从细胞内转移至细胞外（多见于酸中毒），钙离子具有细胞膜稳定性，稳定细胞膜降低通透性，减少钾离子流出。
钾离子和钙离子均为阳离子，注射钙离子会竞争心肌上的阳离子通道，从而减轻钾离子对心脏的毒害作用。
提高钙离子浓度可以强化心肌的肌张力，克服钾离子对心脏的抑制作用）可预防心脏事件，1～3min起效，持续30～60min，应作为起始治疗（特别是血清钾7mmol/L或出现P波渐消失、高尖的T波、QRS延长等）。
用法：10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml+5%GS20～40ml缓慢静脉推注10min，5～10min内无效可再次应用（此处需注意血钙迅速升高可加重洋地黄的心脏毒性，故如患者应用洋地黄类制剂，钙剂应用需慎重，推注速度要慢。
1.短效胰岛素（RI）+葡萄糖：胰岛素促进葡萄糖转化成糖原的过程中，把钾离子带入细胞内，可以暂时降低血液中的钾离子的浓度。
用法：50%GS50ml或5%～10%GSml+短效胰岛素6～18U（按每4gGS给予1U短效胰岛素静滴），10～20min起效，持续4～6h，适用于血糖14mmol/l患者。
2.β2受体激动剂：激活Na+-K+-ATP酶系统促进钾离子转运进细胞内。
用法：沙丁胺醇10～20mg雾化吸入，20min起效，持续90～min（心动过速患者慎用）。
3.碱剂：造成药物性碱血症，促使K+进入细胞内；Na+对抗K+对心脏的的抑制作用；可提高远端肾小管中钠含量，增加Na+-K+交换，增加尿钾排出量。
Na+升高血浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作用；Na+有抗迷走神经作用，有利于提高心率。
用法：5%碳酸氢钠～ml静点，如同时有代谢性酸中毒和容量不足时，可用5%葡萄糖将5%碳酸氢钠稀释成1.25%溶液静点，也可应用乳酸钠代替（注意先补钙，后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面）。
需要注意的是上诉措施仅能使细胞外钾浓度降低，而体内总钾含量未降低，故需促进钾排泄，并严格限制钾的摄入，减少内源性钾产生。
促进钾排泄药物
1.利尿剂：主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，管腔液Na＋、Cl－浓度升高，而髓质间液Na＋、Cl－浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na＋、Cl－排泄增多。
由于Na＋重吸收减少，远端小管Na＋浓度升高，促进Na＋-K＋和Na＋-H＋交换增加，K＋和H＋排出增多。首选袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等）。
用法：5%葡萄糖20ml～ml+呋塞米40～mg静脉推注，1～5min起效，持续0.5～2h。用于每日尿量﹥ml者，对尿毒症少尿患者无效。
2.钠型交换树脂：口服后，其分子中的阳离子被氢离子置换。当进入空肠、回肠、结肠时，血液中浓度较高的钾、铵离子透过肠壁又与之发生交换。这些离子被树脂吸收后随粪便排出体外。
在肠胃道中各种离于与树脂的结合次序和程度取决于它们的浓度及对树脂的亲和力，钾离子与树脂的亲和力较强，故较易被树脂所吸收。肠道排钾，起效缓慢，需1～2h，持续4～6h。
用法：15～30g/次，每日3次，20%山梨醇同时服用可避免便秘；或50g+20%山梨醇灌肠（需注意肠穿孔，近期腹部手术者禁用）。
3.透析治疗：当严重高钾血症伴有明显功能损害对上诉治疗反应不佳时，可进行透析治疗。
血液透析为最快最有效的方法，腹膜透析疗效相对较差，且效果较慢。应用低K＋或无K＋透析液进行血透，1～2小时后即可使高
K＋血症恢复到正常。
关键点总结严重高钾血症可出现危及生命的紧急情况，应紧急处理。
临床中如遇到严重高钾血症，应谨记首推钙剂（未使用洋地黄）；
胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂和碱剂；
严重心律失常甚至心脏停搏时可紧急安装心脏起搏器或电除颤；
呼吸机麻痹可进行呼吸机辅助呼吸；以及紧急透析。
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微量泵实战经验总结：致命的补钾误区壹微量泵怎么用？在介绍微量泵补钾之前，先让我们看看微量泵怎么用。
首先，打开后面的开关，正常微量泵充好电后可以用3个小时，当然这跟我们笔记本电池一样会老化。
微量泵像一把抢，第一步我们要学会如何装弹，方法如图，子弹就上膛。下面就是调整速度，我们要养成习惯调速度前压一下STOP，调好后压START。
速度从0.1ml/h,最大可以调到99.9ml/h，也就是说微量泵机器自行走速最快大概每小时约ml，50ml针筒容量大概最快30分钟推完。
旁边有个手动快速推注速度快一倍，大概ml/h，它推注时和设定速度不能累加，如果你原来速度60ml/h，压住手动不会变成ml/h，所以ml/h是普通微量泵极限速度。
这样看来普通微量泵不能用来做弹丸式推注，如果和上面那个键一起压住，微量泵会显示你用手工键一共推注了多少，微量泵一般4ml左右报警，2ml左右就停止推注。
50ml针筒快推速度ml/h，但20ml针筒快推速度ml/h，是不一样的，20ml模式不常用。
注意：1.微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。
这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。
2.微量泵速度3ml/h时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。
3.微量泵速度从0.1ml/h到99.9ml/h的波动范围，从机械学原理上看如每次调0.1ml/h的微调是不准的。
至少要0.5ml/h级别调整才能保证准确性，1-5ml/h调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。贰微量泵补钾的注意事项下面介绍用微量泵补钾的误区，关于补钾剂量及氯化钾的用法之前已经说过很多了，接下来将主要介绍大家平时并不注意的但却很致命的补钾细节。
加强与护理的沟通
1.首先警示：护理上输血三查七对是很谨慎的，但对于补钾可能并没有输血那样重视。
但某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是1支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，要注意护理交班和指导。
2.如果有PICC最好，没有一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉她们不可以。
3.如果是大血管一般头1分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。
可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1CM处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到10几分钟就会慢慢减轻。
4.速度上只要超过3ml/h，一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。
5.微量泵选择，用新的质量可靠的，并且不要用哪种上下两层双联的微量泵，容易出错。
6.如果病人到了要微量泵补钾一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道，有2-3个微量泵同时在走，并且要经常调整其中1-2个的速度那很常见。
而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落，它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误——所以告诉护士放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告。
7.微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己下去监督一下。
以上都是护理上的小细节，似乎不关我们的事，但是既然微量泵补钾是你挑的头，你就要负责到底，细节决定成败。
病人和家属方面
1.病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏，如果你告诉他氯化钾可以用来执行死刑，他随时会被你处决，他一定心衰加重，适当警告就行。
2.我经常发现一些老油条的病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己在接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝。
3.小孩，诸如来探视的孙子、孙女，这个绝对是个额外因素，所以微量泵尽量放在高一点，大人目所能及的地方，否则在视线之外一切皆有可能。
在医疗团队上
非常规治疗要取得本组医疗团队成员（尤其是主任）的同意。这点对于能否继续使用微量泵补钾至关重要。至于如何取得主任的同意和支持，就是考验大家情商的时候了。
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