外伤胃肠道破裂肠瘘的诊断与介入治疗

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腹部外伤中，最重要的是及时诊断腹部实质脏器与空腔脏器有无损伤，并给予及时有效的对症治疗，这直接关系到挽救患者生命及预后。腹部外伤致胃肠道破裂在临床工作中并不少见，但由于腹部外伤病情复杂，常合并实质脏器破裂、大出血、失血性休克等危重急症，术前影像检查及紧急剖腹探查术中易遗漏或误诊部分非典型的胃肠道破裂，例如破裂口小、位置较深、胃肠道后壁损伤等。尤其是延迟性胃肠道破裂，当肠壁裂孔小，因胃肠壁肌肉痉挛，血凝块或胃肠固块状内容物阻塞裂孔；胃网膜、肠系膜缘或原有腹腔粘连的胃肠破裂，胃肠内容物排出范围局限；胃肠壁部分层次破裂后因血运障碍或感染而迟发全层破裂，以上情况均可使早期症状不典型而延迟诊断。一旦救治不当，肠瘘形成导致肠内容物流至腹腔及腹壁外，不但会造成严重腹腔感染，肠管血运不良，吻合口愈合慢甚至破裂、出血等，还可能导致感染性休克，多器官功能障碍、电解质紊乱，甚至死亡，严重危害患者生命健康。

临床表现

一

腹胀、腹痛等局限或弥漫性腹膜炎表现：由于外伤胃肠道破裂至肠瘘形成的位置不一样，腹膜炎表现的位置也不一样。

二

肠内容物可经肠内瘘瘘口排至腹腔内（需要结合影像学检查与实验室检查），可经肠外瘘瘘口排出腹壁外（查体可见）。

三在肠瘘形成与进展过程中，可形成腹腔脓肿并伴有反复发热。四大量消化液的丢失导致电解质紊乱、酸碱代谢失衡，长期可导致营养不良、低蛋白血症、低钾血症等。

诊断

一、实验室检查1.肠瘘导致感染，白细胞计数及中性粒细胞百分比常升高。2.肠道导致消化液丢失，电解质多项指标降低，并难以通过补充电解质纠正。3.机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。4.动脉血气分析：电解质紊乱、酸碱代谢失衡。5.瘘口或腹腔脓液生化检查、细菌培养等。二影像学检查1.腹腔诊断性穿刺是目前诊断腹部外伤的首选检查方法，尤其是闭合型腹部损伤，但对于胃肠破裂及肠瘘的阳线检出率并不高。2.腹部立位平片：膈下游离气体影是上腹部胃肠穿孔的特征表现，但是对于中下腹部肠道、腹膜后肠道及破裂口位于后壁的阳线率较低。3.消化道造影：包括口服造影剂进行全消化道造影和经腹壁瘘口进行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远端、近端肠管是否通畅。4.增强CT：不仅能清晰显示腹部实质脏器与空腔脏器情况，还能清楚显示腹部感染、脓肿、肠瘘、异物等，协助术前评价与手术方式。

介入治疗

一保守方案——营养管及胃肠减压管置入术对于腹部外伤致胃肠破裂的患者，无论紧急剖腹探查术中还是术后发现肠瘘，均需采取禁食水的对症处理。可在局部麻醉下经鼻置入营养管及胃肠减压管，将营养管置入肠瘘远端肠道内，通过营养管补充营养物质及电解质等。而通过置入胃肠减压管减少肠瘘上端胃内容物，可从源头上减少肠瘘的流出物，加快肠瘘的愈合。对于肠瘘继发形成的腹腔脓肿，必要时可进行脓腔引流管置入。二消化道覆膜支架植入术在DSA（数字减影血管造影）下消化道造影中，可清晰显示是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小，同时在瘘口远端、近端肠管通畅的情况下，可进行消化道覆膜支架植入术，通过覆膜支架将肠瘘瘘口进行封堵。综上所述，在对于外伤胃肠道破裂致肠瘘诊断与治疗上，介入手术将诊断与治疗集合为统一有机体，避免了外伤胃肠道破裂紧急剖腹探查术后二次外科手术的风险，提供了安全、有效、预后快的微创治疗方法，贯彻了健康中国与精准医疗的理念，为人民的“原装生活”保驾护航。（本文刊载于医药卫生报第七十一期）

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