高血钾的处理思路与治疗

病例：王XX，女，79岁，因胸闷8年伴气短、双下肢浮肿，反复发作5年，加重伴少尿、浮肿6天，于年8月4医院心内科。有高血压病15年，冠心病病史8年。

　　入院查体：t36.2cp94次/分r25次/分bp／80mmhg，平卧时受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿罗音。心尖搏动在左五肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及奔马声，二三尖瓣可闻3/6级收缩期杂音，p2a2,肝肋下6cm，剑下8cm，双下肢中度指凹性浮肿。

　　心电图：窦律，完全左束支阻滞。血肌肝Um0??／L、血钾7、2mmol／L

　　心脏彩超：la49mm,lv83mm,ra62*42mm,rv40mm,ef32%

　　临床诊断:1、缺血性心肌病心功能Iv级；2、高血压病2级极高危；3、心肾综合征；4、高钾血症。

讨论：和低钾血症相比，高钾血症在临床上显得更危重一些，因为，它可以随时引起致命性心律失常，严重时导致心室颤动，分分钟要人命。

临床上，看到超过5.5mmol/L的血钾，很多医生心里都会咯噔一下。问题来了，如何处理一个高钾血症的患者呢？

高钾血症，一定是有原因的，所有降低血钾的治疗，还是对症治疗。治疗原则是找到原发病。病皆有因：

常见的高钾血症原因

1.钾过多

包括：（1）肾脏排钾减少；（2）摄入钾过多；

2.转移性高钾血症

包括：（1）组织破坏；（2）细胞膜功能障碍；

3.浓缩性高钾血症；

4.假性高钾血症，血管内溶血。面对高血钾威胁，你应该这么做？

高钾血症对机体最重要的威胁，是心脏抑制，所以，一旦化验单回报，你需要马上做事情包括：

1.马上做心电图，同时连上心电监护

如果出现了下面的致命性心律失常，包括基底窄而高尖的T波，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波减低，S波变深，ST段与T波融合。

如果出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖，甚至出现心室颤动，必须马上处理，具体用药见后。

2.做一个血气分析

很多时候，高钾血症，本身可以导致酸碱平衡紊乱，前面也提到，酸碱平衡紊乱，也会导致高钾血症，自然，纠正相应的紊乱，也就能纠正高钾血症。

3、确定肾功能，尤其是肌酐清

一般尿量每天超过毫升，高钾血症很难发生,即使发生了，也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期，同时出现了少尿，甚至无尿，那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力，只能靠人工肾脏，包括透析，crrt等。

4、明确患者的尿量

仔细询问尿量，亲自观察患者尿液的颜色，性状，并留取标本化验，有可能的话，留置导尿，根据患者尿量，决定治疗手段。

5.降低血钾

治疗手段包括以下：面对高血钾这么办？

高钾血症治疗原则

1.心电图没问题，肾功能正常，或者稍异常，考虑使用利尿剂同时，尽快纠正原发病。并严密观察。

丨2.心电图没问题，既往有肾病史，肾功能有问题，计算肌酐清除率，低于50～60mL/min/1.73m2，但仍高于30的患者，能够找到前述的可能病因，使用利尿药物。

同时，可以酌情使用碳酸氢钠（结合血气分析结果），使用糖＋胰岛素降低血钾（个人意见，最好是糖和胰岛素分开输入，每小时测量一次血糖，高了胰岛素加量，低了糖加量，这样可以最大限度避免低血糖和高血糖发生），同时尽快寻找和处理诱发因素，动态监测肾功能和血钾变化。

3.在2的基础上，出现了心电图改变，除了上述治疗以外，加用对抗钾的心脏抑制的药物，包括葡萄糖酸钙，相应的抗心律失常药物等，监测包括心电图，血气，肾功能和电解质等等。

建议每2～3小时复查一次，有异常情况随时复查，尤其是血气分析，出结果快，里面也有血钾，随时可以观察。

4.在3的基础上，肌酐清除率，低于25～30mL/min/1.73m2，什么也不用说了，赶快把能用的降低血钾，对抗心脏抑制的药物全用上，找肾内科或者ICU会诊，血液净化治疗准备。这时候，严重致命性心律失常，包括心室颤动，心脏停博随时可能发生，准备好除颤器。

好了，看我们是如何治疗个病人的？显然，这个病人的高钾血症是严重心衰并心肾综合征引起的。血钾7、2mm0L／L已经相当危险了，更何况还有严重的心衷呢！要紧的是必须快速降低血钾。我们给予强心、利尿、扩血管等正规抗心衰治疗，结合静脉用葡萄糖酸钙、葡萄糖加胰岛素、苏打等综合治疗2天后，尿量增加，浮肿消退，呼吸平稳，血钾恢复正常，病情稳定。

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