窦京涛低钾血症的诊治思路

钾是维持机体各种代谢的体内重要离子之一。体内钾主要来源于食物，通过消化道、肾脏和皮肤等器官排出，正常情况下摄入和排出呈平衡，过多摄入钾则排出也增加，摄入减少则排出也减少，但即使没有钾摄入，仍有钾的排出。血钾浓度的降低将影响神经-肌肉、循环、消化等多个系统功能，严重者危及生命。低钾血症是临床常见的电解质紊乱，但由于缺乏对其认识往往只给与补钾治疗，未对低钾的病因进行进一步查找，导致患者病情反复，轻者生活质量下降，重者致残，甚至致死。

低钾血症的定义是血清钾离子的水平低于3.5mmol/L，其临床症状与血钾下降的幅度和速度有关。低钾血症的原因可以归纳为①摄入不足；②排出过多；③钾向细胞内转移。其中摄入不足可以根据病史和尿钾的检测明确；钾向细胞内转移需要排除摄入不足和排出过多才能确定；临床较多见的原因是排出过多，这其中消化道、皮肤和浆膜腔积液导致的排出过多同样可以通过病史和查体明确，较为困难的是肾脏原因导致的钾丢失。

正常情况下血钾降低时，尿钾排出也相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测24小时的尿钾总量，通常如果血钾低于3.5mmol/L，而24小时尿钾总量大于25mmol，或血钾低于3.0mmol/L，24小时尿钾总量大于20mmol则说明钾从肾脏排出过多，需要查找肾脏排钾过多的原因。确定肾脏排出钾过多后，要查看患者的血压，此时有2种情况：①血压正常此时检测患者的血PH值，若呈酸性则考虑有肾小管酸中毒、酮症酸中毒、Fanconi等疾病可能；若呈碱性则考虑巴特综合征、Gitelman综合征的可能；若PH值正常则考虑低钾系由利尿剂、镁缺乏、高钙、周期性麻痹等疾病所致。②血压高此时需要测定血浆肾素活性，低肾素活性考虑原发性醛固酮增多症、Liddle综合征、17a羟化酶缺乏症等疾病；若高肾素活性则考虑肾素瘤、肾动脉狭窄、肾实质病变、恶性高血压等疾病；若肾素活性正常则考虑库欣病、异位ACTH综合征等疾病。

总之所有低钾血症均有原因，只有对因治疗才能彻底纠正低血钾，因此有必要对低血钾的原因进行分析明确，这就要求在掌握低钾血症诊治流程的同时，对于可能导致低血钾疾病特点和诊治也要掌握。

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