低钾血症该如何处理

来源：医学界呼吸频道、神经重症医学

　　钾离子（K+）是机体最重要的阳离子之一，正常人体内钾总量大概是50mmol/kg体重，其中98%位于细胞内，细胞外液的钾仅占总体钾的2%（大概为60mmol,其中约1/4位于血浆），正因为细胞外液的钾不多，所以在补钾时不宜过快，否则可能在段时间内造成血钾升高很多，将有性命之虞。正常人血钾3.5-5.5mmol/L之间。

低钾血症的临床表现 　　

　　血钾浓度低于3.5mmol/L则表示有低钾，血钾3.0-3.5mmol/L为轻度，2.5-3.0mmol/L为中度，2.5mmol/L以下为重度低钾血症。低钾血症的常见原因包括：长期进食不足、应用速尿等利尿剂、长期补液不含钾、呕吐、持续胃肠减压、大量输注葡萄糖和胰岛素等。

　　遇到一些意识障碍、四肢无力、呼吸肌无力的患者，不光要考虑神经内科的问题，还要考虑是否有存在低钾血症可能，查个电解质吧。

　　一般来说，根据病史和临床表现，可初步诊断低钾血症，确诊靠血钾具体测量值。低钾血症的患者，不要忽略了心电图（入上述）检查，但并非每个病人都有心电图改变，故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。

　　一旦患者出现频繁的早搏甚至室上速等，我们就要考虑，是否有低钾血症可能，查个血钾吧，一来可以了解情况，二来可以为等下使用胺碘酮、西地兰等做好准备。

低钾血症的治疗要求 　　

　　治疗主要是去除造成低钾血症的病因，然后是补充钾。根据公式来计算缺多少钾、补多少钾的应用价值不大，临床很少人会通过计算来刻板地补钾，都是先粗略判断缺钾程度，然后边补边观察，必要时每天多次查血钾，一般3-5天补完。

　　补钾两个原则：能口服尽量口服，见尿补钾。

　　1g氯化钾含有13.4mmol/L钾，这是计算得出的，记住它，很有用。正常人一天钾生理需要量大约是3g,换成氯化钾大概是5.6g.

　　普通病房的轻度缺钾患者，应鼓励进食含钾较多的食物，比如橘子、香蕉、咖啡等，能口服的尽量口服，比如口服10%氯化钾口服溶液10ml,tid,一天可以补充3g氯化钾，加上患者还能自己吃东西，基本上可以补回来。但钾液味道不好闻，苦涩，可以兑点橙汁之类的。缺钾稍微重点的，可以口服量大点，比如20mltid（共6g氯化钾）。

　　若患者不能口服，或者低钾血症已经造成心律失常、肢体软瘫等情况，则配合静脉补钾，静脉补钾就有很多东西要注意了。普通病房静脉补钾多是外周静脉，这对补钾的浓度和速度都有限制。长期以来，《外科学》一般建议外周静脉补钾每升液体含钾量不超过40mmol（相当于氯化钾3g），这就是不超过0.3%的由来，并且要求输入钾量应在20mmol/h以下。如果患者不宜补过多液体，那么可以相应缩小含量，比如ml液体可以配0.75g氯化钾（10%氯化钾注射液7.5ml），浓度还是0.3%,但补钾量很少，只有0.75g.这时候可能需要用到中心静脉泵入补钾了。

　　很多人奇怪，在ICU、麻醉科等科室，都是直接用10%氯化钾针30ml+20ml生理盐水从中心静脉泵入，这样的浓度远远超过了上述0.3%的范围了，达到了惊人的6%!这可行吗？可行！目前认为，补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键。上述泵入组合中，比如速度是10ml/h,那么应该是0.6g氯化钾/h的速度，1g氯化钾=13.4mmol钾，0.6g氯化钾大概就是8mmol钾，这还是显着低于《外科学》认为的输入钾量应在20mmol/h以下。并没有违反原则。20mmol钾约为1.5g氯化钾，从这一点来讲，每小时泵入1.5g氯化钾还是安全的，也就是说，上述组合的速度可以开到25ml/h,如果必要的话。

　　现在一般认为，静脉补钾的速度不要超过10-20mmol/h（0.75-1.5g氯化钾/小时），若静脉补钾超过10mmol/h,则要进行心电监护。不要以为普通病房外周静脉补氯化钾浓度0.3%（ml液体加入3g氯化钾）就是安全的，速度更重要，如果你1个小时内把这ml液体都打进去了，那么速度应该是3g氯化钾/小时了，也就是40mmol钾/h,这是超出了速度限制的。

低钾血症的治疗方案 　　

1.补钾药物

①10%氯化钾（10ml:1g/支）：含钾13.4mmol

②枸橼酸钾（10ml:0.73g/支）：含钾4.5mmol

③谷氨酸钾（20ml:6.3g/支）：含钾34mmol

2.补钾量

①预防：10%氯化钾3～4g/d

②治疗：正常饮食情况下，另需每日补钾量：

轻度补钾：血清钾3.0-3.5mmol/L，可补充10%氯化钾30ml

中度补钾：血清钾2.5-3.0mmol/L，可补充10%氯化钾60ml

重度补钾：血清钾2.0-2.5mmol/L，可补充10%氯化钾90ml

3.补钾方法

（1）补钾途径

①口服或胃注

10%氯化钾：10-20mltid（或q4h），有胃肠道反应，可稀释于果汁或牛奶后服

枸橼酸钾：10-15mltid10%枸橼酸钾对胃肠道刺激少

氯化钾缓释片：0.5-1.0tid

②静脉

浅静脉：5%GSml+10%氯化钾30mlivgtt

经中心静脉：NS20ml+10%氯化钾20ml泵入20ml/h

NS40ml+10%氯化钾20ml泵入20ml/h

（2）补钾速度：20-40mmol/h；滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。

（3）浓度：以含钾20-40mmol/L或10%氯化钾≤3.0g/L（3‰）为宜；浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。

4.注意事项：

（1）尿量≥30ml/h时（或每日尿量大于ml），方考虑补钾。

（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾：

5%GSml+谷氨酸钾20ml（6.3g）ivgtt

（3）K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，在缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需4-6天或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给：

轻度：4-6天

重度：10-15天以上

（4）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。

葡萄糖酸钙（10ml:1g/支）10-20ml+5%GS10-20mliv（2ml/min）

（5）如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的：

25%硫酸镁10ml+5%GSmlivgtt

（6）低钾血症伴有代谢性碱中毒或酸碱状态无明显变化，宜用KCL。如低钾血症伴有酸中毒，则可用KHCO3或柠檬酸钾，以同时纠正低钾血症和酸中毒。

（7）停补钾指征，停止静脉补钾24小时后，血钾大致正常，可改为健康口服补钾。

（8）监测电解质。

参考文献

1、第八版《外科学》

2、第十四版《实用内科学》

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