儿童低血糖的识别评估和处理

编译/赵丽伶

低血糖在儿童中比较常见，为防止脑损伤须立即采取应对措施。年发表在Archdischild上的一篇综述较为全面地总结了儿童低血糖的临床表现、鉴别诊断和治疗。

围产期一过性低血糖在最近的其他研究已有讨论，该研究将集中讨论儿童和新生儿以外的婴儿时期。

▼内容提要

新生儿期后的儿童低血糖，其最常见的病因为糖尿病和特发性酮症性低血糖（IKH），但需除外其他的内分泌疾病和先天性代谢疾病（IEM）。

明确诊断主要靠低血糖发作期的检查，但是发作间期的生化检查、动态内分泌检查和分子遗传学检测也是需要的。

治疗方面，肾上腺皮质功能不全和先天性高胰岛素血症等内分泌疾病引起的低血糖需要特定的治疗，如皮质醇替代治疗和胰腺手术。相反的，特发性酮症性低血糖和大多数的先天性代谢疾病（IEM）的病人，则需要依靠减少饥饿、保持高葡萄糖摄入来预防低血糖。

▼识别低血糖

定义：临床低血糖被定义为“血浆葡萄糖浓度低至引起脑损伤症状”的血糖水平。然而大脑受低血糖水平的影响程度因人而异，可取决于低血糖前的机体状态和替代供能物质（如酮体和乳酸）的情况。新生儿出生时一过性低血糖也被认为是生理现象。因此低血糖应为一个连续谱，血糖水平也应该结合临床表现、激素反馈调节和即刻代谢产物来理解。

临床症状：当血浆葡萄糖浓度低于正常生理范围时（大约3.8mmol/L），低血糖的反馈调节被激活。如果这一调节失败，血糖＜3.0mmol/L时则启动交感肾上腺应答，因此低血糖的早期表现为苍白、焦虑、出汗、虚弱、震颤、呼吸加快、恶心、呕吐等交感神经兴奋的症状，年龄较大的儿童则有一些觅食的行为。

如果低血糖进一步加剧，则会出现神经低血糖症状，如易激惹、意识障碍、言语不清、头痛，最终出现抽搐和昏迷。

低血糖的症状还取决于之前的血糖浓度。血糖控制不佳的儿童出现低血糖症状的血糖值比一般儿童高。相反的，先前处于低血糖状态的儿童出现低血糖时自主反应和认知障碍相对减少。

▼儿童低血糖的鉴别诊断

任何有低血糖症状的患者需即刻治疗，不管测量的血糖结果如何（有时测量的血糖值不准确）。血糖低于3.3mmol/L的无症状患儿需进行治疗，糖尿病患儿血糖建议维持在4mmol/L以上。除非病因明确，否则应采血进行全面的实验室检查。

儿童低血糖最常见的病因为糖尿病和特发性酮症性低血糖（IKH），也可能为内分泌疾病和先天性代谢疾病（IEM）。感染常常是高危儿童出现血糖急剧下降的原因，而无相关危险因素的儿童也可由感染引发低血糖。

通常来说，低血糖主要原因为葡萄糖利用增加（高胰岛素血症、脂肪酸氧化疾病（FAODs）、败血症）、营养摄入减少（胃肠炎）或内源性葡萄糖生成减少（肾上腺皮质功能不全、IEM和肝衰竭）。

具体病因见下表：

儿童低血糖的病因

为了鉴别低血糖的病因，通常需要进行以下实验室检查：

血糖纠正之前：血糖、乳酸、胰岛素和C-肽、3-羧基丁酸、游离脂肪酸、皮质醇、生长激素

血糖纠正之后：血浆或全血酰基肉碱、血浆氨基酸、氨、尿素氮和电解质、肝功能

发作后的首次尿检：酮体、有机酸

近年来，诊断性禁食（诱发低血糖）已经越来越不常用，取而代之的是分子遗传学等新技术。

▼儿童低血糖的处理原则

葡萄糖是脑组织偏爱的能量原料，除非长期饥饿的时候，因此低血糖会引起大脑损伤，如认知缺陷、记忆缺陷、失语、偏瘫等。准确的识别低血糖并及时处理非常关键。

纠正低血糖需要按照标准的操作指南进行，包括口服葡萄糖（有意识的病人）、静脉葡萄糖和葡萄糖注射。大多数情况下，以4-8mg/kg/min的速率输注葡萄糖可维持正常血糖，但在可疑的先天性胰岛素增多症（CHI）的病人中，葡萄糖输注的速率可能需增至10-20mg/kg/min,有时甚至需要通过中心静脉导管补充。

低血糖的紧急处理：如果病人意识清楚，无呕吐，可给予10-20g葡萄糖口服，例如ml牛奶、ml葡萄适或者2勺糖，继以淀粉碳水化合物类的点心或喂奶（婴儿）。

如果病人意识丧失，1.建立静脉通路；2.给予2ml/kg10%葡萄糖静脉团注；3.继续正常补液，例如0.45%NaCl+10%葡萄糖常速给入（将血糖控制在4-6mmol/L）。如果意识丧失的病人不能建立静脉通路，可使用口腔葡萄糖凝胶和/或肌注葡萄糖：＜25kg的患者ug，＞25kg的患者1mg。

▼不同病因低血糖的处理

高胰岛素血症的处理：处理CHI的第一步为增加葡萄糖的补充剂量以维持正常血糖。输胰高血糖素可减少葡萄糖的用量，但长期治疗还需降低失控的胰岛素分泌。一线治疗是二氮嗪（打开ATP敏感性钾通道）。对二氮嗪不敏感的病人可能对奥曲肽（生长抑素类似物）敏感，但常因快速耐受而效果有限。

如果内科治疗无效，可能需要行胰腺次全切除术，患者术后常出现糖尿病。相反的，局灶性CHI的手术治疗为病灶切除，效果好，且不增加糖尿病风险。

其他内分泌疾病的处理：肾上腺皮质功能不全的患者可口服氢化可的松行激素替代治疗，必要时可服用氟氢化可的松补充醛固酮。在疾病等应激状况下，氢化可的松应该加倍，以模拟生理需求。肾上腺危象时处理低血糖应肌注或静脉团注葡萄糖。

生长激素缺乏导致低血糖的患者，每日皮下注射重组生长激素可于数日后改善低血糖。

在英国，糖尿病患儿若血糖小于4.0mmol/L，建议开始治疗。此类患儿需规律监测血糖，设定有弹性的胰岛素给药方案和个体化的血糖控制目标。采用既可泵入胰岛素，又能泵入胰高血糖素的皮下装置有望减少低血糖的风险。

IKH和IEMs的处理：对于IKH或IEMs导致低血糖的患者，其治疗措施大致相仿（当然也有一些疾病特异性的治疗，例如有些长链FAODs的病人需要低脂、低甘油三酯饮食）。

其治疗措施包括增加喂养频率，尽量避免患儿长时间饥饿。喂养频率应视患儿情况而定。大于1岁的MCADD的患儿在一般状况良好的情况下可耐受12h的空腹，而GSDI型的患儿则只能耐受1-1.5h的空腹，夜间则需要持续的肠内营养。生玉米淀粉消化慢，因此可用于空腹耐受时间短的患儿，如GSDI型患儿。但1岁以内的患儿缺乏胰淀粉酶，很难耐受生玉米淀粉。

很多IEMs患儿在感染时空腹耐受时间更短。感染可增加低血糖风险，分解代谢增加常导致毒性代谢物累积。因此患儿感染时须维持较高血糖水平，从而减少分解代谢和毒素堆积。

很多疾病需要家庭有一套急救方案，准备好可溶性葡萄糖多聚体饮料以便及时补充大量的糖分和卡路里。如果患儿不能耐受口服补糖，应医院就诊，通过静脉补充。

即便患儿的血糖是正常的，也需要补充，其主要目的是减少分解代谢，预防毒素堆积。有脂肪酸氧化障碍的患者即便没有低血糖，也可出现心律不齐、脑病等症状，这主要是毒素堆积的结果。这种情况下低血糖出现相对较晚。

资料来源

GhoshA,etal.Recognition,assessmentandmanagementofhypoglycaemiainchildhood.ArchDisChild;:–.

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