一例职业病诊断与鉴定结论不一致案例的分析

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一例职业病诊断与鉴定结论不一致案例的分析

作者：

郭翔，郭美琼，周金鹏，林辉，孙嘉欣，吴子俊，罗孝文

深圳市职业病防治院

摘

要

年5月3日深圳市某环保服务有限公司员工张某，在从事户外消杀工作中意外接触杀虫剂“高效氯氰菊酯”，出现中毒症状。经深圳市职业病防治院职业病诊断，结论为“职业性急性轻度农药中毒（有机磷、拟除虫菊酯杀虫剂混配引致）。患者对诊断结论有异议，向深圳市职业病诊断鉴定委员会提出职业病鉴定，职业病鉴定结论为职业性急性重度农药（有机磷、拟除虫菊酯）中毒。本文对诊断与鉴定结论不一致的情况进行了分析。

01

职业史、职业病危害接触史

患者张某，男，57岁。于年5月3日起在深圳市某环保服务有限公司从事户外消杀工作，接触杀虫剂，每天工作7小时。年8月14日晚上22时左右，张某使用“高效氯氰菊酯”农药兑水后进行场所消杀，工作至23:40左右突然晕倒。同事立即赶至现场时发现消杀设备（喷雾器）出水管存在破裂情况，遂对张某进行冲洗并呼叫，于8月15日0医院急诊救治。

02

临床表现

患者以“视物模糊、恶心、呕吐2小时余”为主诉入院。现病史记载：“患者于8月14日22时喷洒杀虫剂，药液渗漏至胸部、背部，未进一步处理，23时左右出现视物模糊，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，非喷射状，伴一过性呼吸困难，伴短暂意识模糊，伴出汗，无肢体抽搐，无发热，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，为进一步诊治由接入院。”入院查体：体温36.3℃，自动体位，正常面容与表情，稍烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏；双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；四肢肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射阴性。

03

实验室检查和辅助检查

年8月15日急诊查血清胆碱酯酶U/L（参考值范围-U/L），经碘解磷定、阿托品、补钾等治疗后胆碱酯酶逐步恢复，详见表1。凝血功能、肝肾功能、肌钙蛋白未见异常。头颅CT、胸部CT扫描未见明显异常。动脉血气分析结果见表2。

1.患者血清胆碱酯酶变化情况

表2.患者动脉血气分析变化情况

04

一现场卫生学资料

年10月该公司将张某使用的“高效氯氰菊酯”农药送市职防院进行组分分析。应用气相色谱-质谱联用法对“高效氯氰菊酯”进行分析示，主要成分为敌敌畏和高效氯氰菊酯。

05

职业病诊断鉴定结论

年11月25日深圳市职业病防治院对该病例进行了讨论，职业病诊断机构认为：患者张某有机磷和拟除虫菊酯类农药接触史明确，出现典型的毒蕈碱样症状，未出现烟碱样症状，无昏迷、肺水肿、脑水肿的证据。年8月15日02:08血气分析发现POmmHg，年8月16日09:59血气分析结果正常，期间未进行气管插管呼吸机维持等呼吸系统支持治疗，医院接诊医生了解情况得知，02:08血气分析异常为采集动脉血过程中误采静脉血所致，医院未诊断呼吸衰竭。

根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2）[1]及《职业性急性拟除虫菊酯中毒诊断标准》（GBZ43-2）[2]，诊断结论为“职业性急性轻度农药中毒（有机磷、拟除虫菊酯杀虫剂混配引致）”。患者对诊断结论有异议，向深圳市职业病诊断鉴定委员会提出职业病鉴定，鉴定机构认为：患者职业史和职业危害接触史明确，诊断职业性急性农药中毒无异议，临床表现有短暂意识障碍、呼吸困难，血清胆碱酯酶＜U/L，年3月13日职业病鉴定结论为职业性急性重度农药（有机磷、拟除虫菊酯）中毒。患者和用人单位均未要求进行省级鉴定。

06

讨论

本例职业病诊断与鉴定结论不一致主要在于患者中毒的分级是轻度中毒还是重度中毒。按照GBZ8-2“急性有机磷杀虫剂与其他农药混配中毒者，往往以有机磷杀虫剂中毒的临床表现为主，其诊断和诊断分级可参考本标准。”

在此主要讨论有机磷中毒的分级。重度有机磷中毒除胆碱能兴奋或危象的表现外，需具有：肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、脑水肿其中之一[1]。该患者无肺水肿、脑水肿和昏迷的病历记录，诊断与鉴定分歧的疑点在于患者是否出现呼吸衰竭。呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。一般以动脉血气分析：海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉氧分压PO2＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压PaCO2＞50mmHg，可诊断为呼吸衰竭[4]。病历记载患者曾出现“一过性呼吸困难”，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。血气分析异常为采集动脉血过程中误采静脉血所致，复查血气结果正常，医院也未诊断呼吸衰竭。故诊断机构认为该患者为轻度中毒。

鉴定机构出具的职业病鉴定书认为患者临床表现“有短暂意识障碍、呼吸困难，血清胆碱酯酶＜U/L”，故诊断为重度中毒。首先，病历记载患者为“短暂意识模糊”并非“短暂意识障碍”，意识障碍包括：轻度意识障碍（意识模糊、嗜睡状态、朦胧状态）、中度意识障碍（谵妄状态、混沌状态）和重度意识障碍（浅昏迷、中昏迷和深昏迷）[3]，以短暂意识障碍概括意识障碍分级中最轻的意识模糊明显不妥。其次，呼吸困难仅是一种症状，并不能诊断为呼吸衰竭[5]。最后，血清胆碱酯酶与诊断标准中要求的全血或红细胞胆碱酯酶并不是同一种酶，另外诊断标准中关于胆碱酯酶降低的描述为“一般活性在30%，50%或70%以下”，仅作为参考指标并非分级标准。所以，以职业病鉴定书记录的鉴定依据并不支持患者为重度中毒。

造成本案诊断与鉴定结果不一致的主要原因：

首先，诊断机构与鉴定机构掌握的资料和信息不同。以目前的职业病诊断和鉴定制度，职业病诊断与鉴定机构一医院，职业病诊断医师特别是鉴定医师并非患者的经治医师，对患者的患病情况主要通过病历等书面资料了解，遇到资料不完整、不全面甚至出现矛盾时，难以与经治医师交流获得全面的信息。

其次，诊断标准本身存在不合理、不实际的缺陷。GBZ8-2提出以全血或红细胞胆碱酯酶活性下降程度作为有机磷中毒分级的参考指标，由于全血或红细胞胆碱酯酶需手工操作，无专门的商业化检测仪器和试剂盒，实际上大多数医疗机构并不开展此项检测项目，均以血清胆碱酯酶替代。在有机磷中毒时，两种酶的活性抑制程度虽有相关性，但并无明确的换算关系，不能简单以血清胆碱酯酶代替全血或红细胞胆碱酯酶进行诊断[6,7]。另外活性在30%，50%或70%以下的百分比是以正常参考值低限、高限还是患者未发生中毒前的胆碱酯酶活性作为分母计算？标准中均未明确。这就造成了对胆碱酯酶分类和临床意义了解不充分的职业病诊断和鉴定医师很容易受此误导，直接将血清胆碱酯酶检测结果用于有机磷中毒的诊断分级。

第三，职业病诊断机构和鉴定机构对标准的理解可能存在差异，对于呼吸困难和呼吸衰竭，意识模糊和意识障碍等概念的理解不同。

在此我们建议：第一，诊断机构与鉴定机构加强与患者首诊医师和经治医师的联系，必要时可邀请其参加诊断讨论会，详细介绍患者情况，以便获取更充分详细的资料。第二，加快诊断标准的更新和修订，删除部分已经过时、实际工作中难以开展的检测指标；纳入新开发的，经过实际工作检验，确实可靠的指标。第三，加强职业病诊断医师和鉴定医师的培训，提高专业水平，促使其熟悉标准、掌握标准、严格按照标准进行职业病诊断和鉴定。

参考文献

中华人民共和国卫生部.GBZ8－2职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准[S].北京:人民卫生出版社,2.

中华人民共和国卫生部.GBZ43－2职业性急性拟除虫菊酯中毒诊断标准[S].北京:人民卫生出版社,2.

中华人民共和国卫生部.GBZ76－2职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准[S].人民卫生出版社:北京,2.

葛均波,徐永健.内科学[M].人民卫生出版社,.

万学红,卢学峰.诊断学[M].人民卫生出版社,.

蔡爱珍,王俊虹,李万华,等.有机磷农药中毒后血乙酰胆碱酯酶与丁酰胆碱酯酶活性变化关系[J].华南国防医学杂志,7(05):27-30.

徐绸,张锡刚,杨晓,等.丁酰胆碱酯酶对急性有机磷农药中毒的诊断意义[J].中国危重病急救医学,,22(04):-.

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下期再见

　　　　　　

　　　　

　　　　　　　　

　　　　

　　

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