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执医丨打卡训练营第10天内科

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1、急进性肾小球肾炎的病理特征为：

A．肾小球有坏死

B．肾小球有大量新月体形成

C．肾小球明显硬化

D．肾小球内系膜细胞增生明显

E．肾小球有大量中性粒细胞浸润

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▼

答案：B

解析：①急进性肾炎的病理特征为肾小球壁层上皮细胞增生形成新月体，若50%以上的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上），即可诊断为急进性肾炎。因此，急进性肾炎的特征性病理改变是大量新月体形成（B）。②Ⅲ型急进性肾炎常可见肾小球节段性纤维素样坏死。肾小球明显硬化见于局灶性节段性肾小球硬化。Ⅱ型急进性肾炎常伴肾小球内皮细胞和系膜细胞明显增生。急进性肾炎不是化脓性炎症，不可能有大量中性粒细胞浸润。

考点：

急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎的鉴别

急性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

起病

急

更急骤

慢性迁延

蛋白尿

有

血尿

必有

有

水肿

有

高血压

有

肾功↓

一过性肾功能减退

短期内肾功能衰竭

可有不同程度减退

病理特征

肾脏增大，主要累及肾小球

弥漫性肾小球病变

肾脏增大

肾小囊广泛新月体形成

肾脏缩小，不同程度肾小球硬化

肾小管萎缩，肾间质纤维化

病理类型

毛细血管内增生性肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主

新月体肾小球肾炎，球囊壁层上皮显著增生形成新月体

多种病理类型引起，晚期均转为程度不等的肾小球硬化

电镜

肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积

Ⅰ型、Ⅲ型无沉积

Ⅱ型：系膜区、内皮下沉积

——

病史

发病1~3周前有β-溶血性链球菌感染病史

半数以上患者有上呼吸道感染的前驱病史

起病隐匿，感染可使病情加重

好发于

儿童（2~6岁），男多于女

Ⅰ型：青中年；Ⅱ型及Ⅲ型：中老年男性

任何年龄，青中年男性多见

2、有助于鉴别肾盂肾炎与膀胱炎的尿液检查是：

A．蛋白定量

B．白细胞管型

C．尿培养

D．白细胞计数

E．红细胞计数

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▼

答案：B

解析：①管型是蛋白质、细胞、碎片在肾小管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。急性肾盂肾炎尿中可出现白细胞管型，急性膀胱炎不可能出现白细胞管型，可作为两者的鉴别要点（B）。②尿蛋白定量主要用于诊断肾病综合征，故不答A。尿细菌培养、尿沉渣白细胞计数主要用于尿路感染的诊断，不能区分肾盂肾炎和膀胱炎，故不答CD。无论肾盂肾炎还是膀胱炎均可出现血尿，故不答E。

考点：

急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、无症状细菌尿的鉴别

急性肾盂肾炎

急性膀胱炎

无症状细菌尿

尿路刺激征

可有尿频尿急尿痛

尿频尿急尿痛常见

无

全身症状

寒战高热，恶心呕吐

无

体温

多高热，体温＞38℃

少数发热，体温＜38℃

无发热

肾区叩痛

有

无

高血压

无

氮质血症

无

血象、血沉

白细胞增高、血沉增快

正常

菌尿

注意：

①上尿路感染——可有尿路刺激征，有全身症状、外周血WBC增高、有肾区叩痛及尿白细胞管型。

②下尿路感染——多有尿路刺激征，无全身症状、外周血WBC不高、无肾区叩痛及尿白细胞管型。

3、急性肾衰竭（损伤）高钾血症选择血液透析，血钾浓度的下限是：

A.5.0mmol/L

B.6.0mmol/L

C.6.5mmol/L

D.7.0mmol/L

E.7.5mmol/L

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答案：C

解析：急性肾衰竭患者合并严重高血钾（血钾＞6.5mmol/L）时，需行血液透析治疗。

考点：

肾脏透析指征

原内科肾透析指征

8版内科学P肾透析指征

外科肾透析指征

①CR每日升高＞.8μmol/L（或＞μmol/L）

②K+每日升高＞1mmol/L（或＞6.5mmol/L）

③BUN每日升高＞8.9mmol/L（或＞21.4mmol/L）

④酸中毒、C02CP＜13mmol/L、pH＜7.25

⑤出现水中毒症状和体征

⑥急性肺水肿

⑦无明显高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上

K+＞6.5mmol/L

严重代酸pH＜7.15

心包炎

严重脑病

容量负荷过重利尿剂无效

①CR＞μmol/L

②K+＞6.5mmol/L

③严重代酸

④尿毒症症状加重

⑤水中毒出现症状和体征

注意：

①急性肾衰竭合并高钾血症最有效的治疗——肾透析。

②常用肾透析指征：血钾＞6.5mmol/L、血肌酐CR＞μmol/L、血浆尿素氮BUN＞21.4mmol/L。

4、男性，74岁。渐进性乏力伴面色苍白2个月。查体为贫血貌，有反甲，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率次／分，肝脾肋下未触及。血常规Hb79g/L，RBC2.82x/L，MCV78fl，WBC5.0x/L，血小板x/L，首先考虑：

A．缺铁性贫血

B．再生障碍性贫血

C．海洋性贫血

D．巨幼细胞性贫血

E．溶血性贫血

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▼

答案：A

解析：①老年男性，有贫血表现（乏力、面色苍白、贫血貌），Hb79g/L，可诊断为贫血；平均红细胞体积（MCV）＜80fl，可诊断为小细胞低色素性贫血；患者有组织缺铁的表现（反甲），应诊断为缺铁性贫血（A对）。②再生障碍性贫血常表现为外周血红系、粒系、血小板三系减少，本例仅红系减少，故不答B。海洋性贫血为遗传性溶血性贫血，常有黄疸、肝脾肿大，而本例肝脾淋巴结均无肿大，故不答C。巨幼细胞性贫血为大细胞性贫血，MCV＞fl，而本例表现为小细胞低色素贫血（MCV）＜80fl，故不答D。溶血性贫血常有贫血、黄疸、肝脾肿大三联征，故不答E。

考点：

缺铁性贫血与再生障碍性贫血的鉴别

缺铁性贫血

再生障碍性贫血

贫血分类

小细胞低色素性贫血

正细胞正色素性贫血

MCV（fl）

＜80

80~

MCHC

＜32%

32%~35%

Hb、红细胞

降低

白细胞

正常或减低

降低

血小板

正常或减低

降低

网织红细胞

正常或轻度增高

降低

血片

红细胞体积缩小，中央淡染区扩大

形态正常，数量减少

骨髓

红系——增生活跃，以中、晚幼红细胞为主

“核老浆幼”现象

粒系、巨核系——正常。

骨髓涂片铁染色示铁粒幼细胞减少或消失

①多部位骨髓增生低下，红系、粒系、巨核系明显减少，形态大致正常

②非造血细胞比例↑

③骨髓小粒无血细胞

④骨髓活检示造血组织均匀减少，脂肪组织增加

注意：全血细胞减少的疾病——再障、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性组织细胞病、急性白血病、巨幼细胞贫血等。

-End-

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