肝衰竭

肝衰竭

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

病因(表1)

根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)。根据临床表现的严重程度,SALF和ACLF可分为早期、中期和晚期。

一、临床诊断:肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

(1)ALF:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小。

(2)SALF:起病较急,15d至26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。

(3)ACLF:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

(4)CLF:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门静脉高压表现;②可有肝性脑病;③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;④有凝血功能障碍,PTA≤40%。

肝衰竭诊断格式:肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,建议按照以下格式书写。例如:

(1)药物性肝炎

　　急性肝衰竭

(2)病毒性肝炎,急性,戊型

　　亚急性肝衰竭(中期)

(3)病毒性肝炎,慢性,乙型

　病毒性肝炎,急性,戊型

　　慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)

(4)肝硬化,血吸虫性

　　慢性肝衰竭

(5)亚急性肝衰竭(早期)

　　原因待查(入院诊断)

　　原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)

二、肝衰竭的治疗

(一)内科综合治疗

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。

1.一般支持治疗:(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ)←[推荐意见的证据分级－下同];(2)加强病情监护(Ⅲ);(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日kJ(kcal)以上总热量(Ⅲ);(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(Ⅲ);(5)注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ);(6)注意消毒隔离,加强口腔护理,医院内感染发生(Ⅲ)。

2.针对病因和发病机制的治疗:

(1)针对病因治疗或特异性治疗:①对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物,如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等(Ⅲ),但应注意后治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。②对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N2乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉点滴(Ⅰ)。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G(Ⅲ)。

(2)免疫调节治疗:目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用(Ⅲ)。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1(Tα1)等免疫调节剂(Ⅲ)。

(3)促肝细胞生长治疗:为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PGE1)脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。

(4)其他治疗;可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌及内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。

3.防治并发症:

(1)肝性脑病:①去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ);②限制蛋白饮食(Ⅲ);③应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收(Ⅲ);④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸2门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ);⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ);⑥人工肝支持治疗(参见人工肝支持治疗)。

(2)脑水肿:①有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ);②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ);③人工肝支持治疗(参见人工肝支持治疗部分)。

(3)肝肾综合征:①大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入(Ⅲ);②限制液体入量,24h总入量不超过尿量加～ml(Ⅲ);③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);④人工肝支持治疗(参见人工肝支持治疗部分)。

(4)感染:①肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等;②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等;③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌;④一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合应用抗生素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏结果调整用药(Ⅱ-2)。同时注意防治二重感染。

(5)出血:①对门脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/Ⅲ);可用三腔管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗(Ⅲ)。②对弥散性血管内凝血(DIC)患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。

(二)人工肝支持治疗

1.治疗机制和方法:人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型3种。

非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasmaexchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasmabilirubinabsorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析(albumindialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuousbloodpurification,CBP)等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD(Ⅲ)。应注意人工肝治疗操作的规范化。生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。

2.适应证(Ⅲ):(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20%～40%和血小板50×/L的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

3.相对禁忌证(Ⅲ):(1)严重活动性出血或DIC者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;(3)循环功能衰竭者;(4)心脑梗死非稳定期者;(5)妊娠晚期。

4.并发症(Ⅲ):人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。

(三)肝移植

肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段(Ⅱ-3)。

附件1:推荐意见的证据分级

证据等级Ⅰ:随机对照试验;Ⅱ-1:非随机对照试验;Ⅱ-2:分组或病例对照分析研究;Ⅱ-3:多时间序列,明显非对照实验;Ⅲ:专家、权威的意见和经验,流行病学描述。

附件2:国际胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议

转载请注明：http://www.objgw.com/jbcs/1876.html