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专家建议心力衰竭超滤治疗如何应用
充分缓解慢性心力衰竭（CHF）患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液，同时避免进一步激活神经内分泌系统。
现行的CHF处理指南推荐利尿剂为急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现，这是导致反复因症状复发而住院的主要原因。
体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。
CHF超滤治疗的建议超滤治疗适应证本建议推荐的超滤治疗的适应证为：
（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
超滤治疗时机近年来的研究倾向于对CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者，超滤可定时定量地清除过剩体液，比利尿剂更可靠，改善症状迅速，为救治赢得时间。当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征，将超滤作为一种补救性治疗措施，患者将难以获益。
特殊临床问题低钠血症是CHF患者常见的电解质紊乱，超滤治疗本身虽不能纠正低钠血症，但其在降低容量负荷的同时，根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠是纠正低钠血症的可行方法。超滤脱水可以消除补钠引起液体负荷增加的顾虑。补钠期间应检测血钠浓度，避免发生高钠血症。
对于合并低蛋白血症的患者，血浆胶体渗透压降低会增加超滤时发生低血压的风险。对于低蛋白血症患者在超滤治疗过程中，补充白蛋白可提高PRR，促进血管外液体向血管内回流，有助于防止低血容量的发生。
CHF伴低血压状态的患者，如收缩压≤90mmHg（1mmHg＝0.kPa），且末梢循环良好，对血管活性药（如多巴胺）反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在ml/h以内。
超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。利尿剂抵抗或利尿效果差的患者，在超滤治疗期间对利尿剂的反应性可能恢复，此时如果仍使用较大剂量利尿剂，尿量会骤然增多，液体出量难以预测，增加低血容量和低血钾的风险。
超滤治疗的终点超滤治疗终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压（CVP）、红细胞压积（HCT）等指标进行判断。
以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过ml；以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过ml，存在严重组织水肿者除外。
如超滤治疗期间血压进行性下降，收缩压90mmHg，伴心率加快，提示低血容量，应降低超滤速度，必要时暂停或中止治疗。低蛋白血症患者更易发生低血容量。
CVP是前负荷状态的客观指标之一，随着超滤量增加CVP会逐渐下降至接近正常水平，有助于判断超滤终点。如HCT升高超过基线的10%则提示血液浓缩，应停止超滤治疗。
超滤治疗禁忌证（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；
（2）肝素抗凝禁忌证；
（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
（4）急性右心室心肌梗死；
（5）需要透析或血液滤过治疗；
（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。
超滤治疗的安全性