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中国髋膝关节置换术加速康复围术期管
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识(上)《中华骨与关节外科杂志》年2月第9卷第1期ChineseJournalofBoneandJointSurgeryVol.9,No.1,Feb文章编号：-()02--09编者按：国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”建立了涵盖26医院和50医院数据库。根据要求,该项目完成后需建立一套相关的专家共识。为此，项目组和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，组织国内相关专家对数据资料进行整理、分析与挖掘，并召开了多次多学科专家讨论会，同时结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》，本共识涉及总体策略、贫血诊治、疼痛与睡眠管理、血栓管理、血液管理等内容，具体细化为已发表的《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》、本刊同期发表的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》，以及将陆续发表的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》、《中国髋、膝关节置换术加速康复心血管病患者围术期血栓管理专家共识》等系列共识。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组中华医学会骨科学分会关节外科学组中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会周宗科翁习生曲铁兵张先龙严世贵曹力朱振安廖威明钱齐荣杨柳朱庆生吴海山史占军黄伟赵建宁钱文伟廖刃刘斌孙学礼王坤正邱贵兴裴福兴加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术(totalhip/kneearthroplasty,THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。本共识主要内容包括：患者教育、营养支持、麻醉管理、微创操作理念、围术期血液管理、预防感染、预防VTE、优化镇痛方案、睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐（postoperativenau-seaandvomiting,PONV)、功能锻炼、出院后管理和随访管理。加速康复;全髋关节置换术;全膝关节置换术；围术期管理加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术（totalhip/kneearthroplasty,THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(ve-nousthromboembolism,VTE)，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组(以下简称“项目组”，项目编号:)和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，多篇论著，结合26医院和50医院数据库共例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师医院条件和患者情况参考和应用。1、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，増强信心，并提高患者满意度。推荐：①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，増强肌力和増加关节活动度；③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。2、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，増加感染风险。Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关(60岁）。围术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。推荐:①纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白食物(鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症;②食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。3、麻醉管理3.1麻醉方式的选择尽管THA和TKA的麻醉方法不是影响患者术后早期运动和并发症发生率的决定因素，但仍应根据每位患者的具体情况，拟定精准的麻醉管理和治疗方案。目前临床常用于THA和TKA的麻醉方法有椎管内麻醉、神经丛（干）阻滞和全身麻醉等，单一或联合应用均安全有效，两种或两种以上麻醉方法联合应用可増加患者的舒适性，减少术中或术后的并发症，并可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便。如全身麻醉（喉罩或气管插管）联合局部浸润麻醉或椎管内麻醉（较低局部麻醉药浓度）使患者术中更为舒适，増加术后的镇痛效果，减少麻醉性镇痛药的用量和并发症，且对术后运动功能影响小。3.2手术日饮食及输液管理术前2h可饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖及胰岛素敏感性，不増加麻醉风险。全身麻醉清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘，促进加速康复。Boldt报道限制性输液(ml)可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。推荐:①麻醉前6h禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体;②采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食;③采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食;④尽量控制输液。4、微创操作理念微创THA和TKA的组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快。微创操作理念贯穿手术全程，熟悉血管走向、从组织间隙入路、提高手术操作的精确性及缩短手术时间均可减少术中出血。THA和TKA具体使用何种微创切口、小切口或传统切口应根据实际情况而定，不应盲目过分追求形式上的小切口，而应坚持微创操作理念。推荐:①微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作;②根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血。5、围术期血液管理5.1术前贫血处理Spahn报道，THA和TKA术前有24%的患者存在贫血，术后贫血发生率为51%，术后45%的患者需要进行异体输血。本项目组数据库例患者的术前贫血发生率THA为26.1%，TKA为25.5%，股骨头置换为43.9%。贫血状态容易发生并发症并影响患者预后。若贫血患者有慢性出血性疾病，应先治疗原发性疾病，同时治疗贫血。大细胞性贫血补充叶酸及维生素B12可以明显改善贫血症状。铁剂和促红细胞生成素(erythropoietin,EP0)是纠正THA和TKA术前缺铁性贫血和减少术后异体输血安全有效的治疗手段。推荐：围术期贫血患者应参照《中国髋、膝关节置换术加速康复一围术期贫血诊治专家共识》进行贫血治疗。①有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。②均衡营养饮食：a.増加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A的食物;c.避免食用妨碍铁吸收的食物。③药物治疗:a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10mg，每日3次;维生素B12,每次0.5mg，肌内注射，每周3次。b.缺铁性贫血:分为门诊治疗和住院治疗。门诊治疗:术前21、14、7d以及手术当日EPO4万丨U/d，皮下注射；口服铁剂mg/d，每日1次。住院治疗：术前5~7d至术后3~5dEP01万IU/d，连用8~12d，皮下注射;经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。5.2术中血液管理术中控制出血有利于改善预后，从而加快THA和TKA患者的术后康复进程。术中控制出血主要包括控制性降压、微创化手术操作技术、血液回输、药物控制出血等。THA和TKA术中维持平均动脉压（meanarterialpressure,MAP)在60~70mmHg可明显减少术野出血，而不影响患者认知功能及脑氧代谢平衡，不造成重要器官的缺血缺氧损害。微创化操作技术、缩短手术时间无疑会减少术中出血。若手术时间长、术中出血量多，可采用术中血液回输，以降低异体输血率及术后贫血发生率。氨甲环酸是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，封闭该位点可使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低而发挥止血作用。氨甲环酸在THA和TKA围术期静脉滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血及降低输血率。推荐:①控制性降压:术中MAP降至基础血压的70%(60~70mmHg)，或收缩压控制在90~mmHg可以减少术中出血。②微创化操作:将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。③术中血液回输:预计术中出血量达全身血容量的10%或者ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。④应用抗纤溶药物减少出血：参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》。a.THA:切开皮肤前5~10min氨甲环酸15~20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2g局部应用；b.TKA:松止血带前或切开皮肤前(不用止血带者）5~10min氨甲环酸15~20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2g局部应用。5.3术后贫血处理THA和TKA手术创伤大、失血多，易导致术后贫血。本项目组数据库例患者的术后贫血发生率THA为89.1%，TKA为83.9%，股骨头置换术为81.9%。术后贫血状态得不到纠正会严重影响患者预后。术后采用冰敷、加压包扎等多种形式可减少术后出血。临床应用EPO联合铁剂均可有效降低TKA和THA患者术后贫血发生率和输血率。推荐:①减少出血:术后冰敷、加压包扎。②药物及输血治疗:针对于术前诊断为缺铁性贫血或术后急性失血性贫血者:a.铁剂治疗：Hb95g/L者可先选择铁剂静脉滴注，Hb95g/L者可口服铁剂；b.EPO治疗：Hb95g/L者EP01万IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用5~7d;c.输血:按照《围术期输血的专家共识》掌握指征。6、预防感染感染是THA和TKA的灾难性并发症，假体周围感染増加患者痛苦和经济负担，造成患者肢体功能障碍，甚至威胁生命。Namba等报道例THA和TKA患者术后深部感染率为0.72%。2篇meta分析显示THA和TKA患者术后浅表感染及深部感染发生率分别为2.5%和0.9%，感染危险因素包括肥胖（BMI35)、糖尿病、高血压、激素治疗、类风湿关节炎及切口周围细菌定植。推荐:①排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损；②百级层流手术室进行手术;③控制手术参观人数，避免人员走动;④严格消毒与铺巾；⑤缩短手术时间，减少手术创伤;⑥手术过程中反复冲洗术野;⑦按卫生部38号文件()附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。作者：《《中华骨与关节外科杂志》》页面编辑：酸奶审校：救赎之力医学道路的发展不是一蹴而就的北京那个医院治疗白癜风较好北京看白癜风哪最好
