低钾血症的影响和补钾问题

首先应考虑的问题：物质跨膜转运的两个条件：驱动力和通透性。对于普通骨骼肌而言，这两个因素只要考虑浓度差就行，通道的通透性，要不就是开，要不就是关。但是在心肌除了浓度差之外，还应该考虑通透性，因为内向整流钾通道的缘故，同时还应该考虑这个通道在不同心肌细胞上的分布密度是不一样的，在浦肯野细胞上分布的最多。低钾血症：1对心肌细胞电活动的影响（1）对静息电位的影响在神经和骨骼肌细胞，钾浓度减低，跨膜钾浓度梯度增大，钾外流增多，使静息电位值增大，膜发生超极化。心房心室肌细胞和骨骼肌类似（Ik1通道密度不够，故不考虑它的影响），静息电位增大。浦肯野细胞：钾浓度降低，Ik1对K的通透性降低，钾外流减少，静息电位减小。静息电位减小，膜电位与阈电位距离更近，膜更容易兴奋。（2）对动作电位的影响：0期：心房肌和心室肌RP增大，故动作电位的幅度和速度走增大。但是在浦肯野细胞则相反。2期：钾外流减慢抑制钙内流作用减弱，钙相对而言就内流增加，但是内流入胞的钙会钙通道内侧的一定部位结合使钙通道失活，故平台期缩短。3期：外流减慢的钾，自然使3期延长，同时APD也延长。APD的延长就提供了一些机会，即第二次兴奋会落在第一次的复极期，即舒张期，即产生期前兴奋，期前收缩，这样在兴奋和未兴奋之间较容易形成折返环，从而导致快速的心律失常。（3）对自律性的影响：因窦房结对K变化不敏感，故对其自律性的影响不是很大。浦肯野细胞：一方面K外流减少，在复极4期达最大复极电位会变小，与阈电位距离变短；另一方面，K外流的减少变相的增强了If的作用，从而使4期的自动除极变快，自律性增高。（4）对传导性的影响因低钾造成浦肯野细胞的RP减小，兴奋性升高，0期去极化的速度和幅度都是降低的。对于心房和心室肌而言，其在正常状态下，0期去极化的速度就已经很快了，而现在其RP还增大了，这种增大的所产生的0期去极化的速度和幅度和本身快速去极化不能相比，你可以认为确实能提高去极化的速度，但是确实不是很明显，当然也是可以认为没有提高。或许你会有疑问，为什么浦肯野纤维就不能忽略呢，它在正常的时候，0期去极化的速度和幅度比心房心室肌的去极化速度还要快。其实，这也很好理解。因为低钾导致了浦肯野细胞的RP减小，相比与它的快速去极化，这种减慢的效应太明显了。我做个假设，假设一个人一顿能吃10个馒头，现在你让他多吃2个它也能吃的下去，现在你让他吃8个，他是不是觉得怎么都不对劲。10个是刚好，12个是比较饱，8个还是有点饿。（5）对心电图的影响因传导性降低，故PR间期延长QRS增宽，平台期缩短，故平台期不稳定，ST缩短或下移，3期复极延长，故T波低电压且增宽，甚至从T波中分离出浦肯野细胞的U波。RRR至于为什么低钾时膜对钾的通透性降低，可能是内向整流钾通道的作用，但是我真的想问到底是怎么作用的，我甚至还想问，内向整流钾通道不是越复极越开放吗，那为什么在复极的时候通道开放的少了呢，K外流减慢了呢？我确实不能理解。但是有一点是可以肯定的就是在低钾的时候，你确实在心电图上看到长QT间期和巨大的U波。事实是存在的，也是我们看到，也是正确的。至于具体的机制，还是不要深究的好。（6）对心肌收缩性的影响心肌收缩力增强：A：2期内流钾增多，触发肌丝滑行的钙增多，收缩力自然增强。B：之前说过，低钾时，镁自然不好了，镁能增强钠泵的活性，低钾时，钠泵活性减弱，胞内钠增多，正常是钠进钙出和钠泵的生电作用抵消。现在是反向的钠钙交换，导致胞内钙增多，故心肌收缩力增强。但是在骨骼肌，低钾时却出现麻痹，因为胞外低钾，导致膜发生超极化，细胞兴奋性降低。关于补钾：（1）纠正酸中毒才补钾，因为肾小管上有钠氢交换和钠钾交换，酸中毒时，钠氢交换增强，钠钾交换减弱，钾排出减少，留在胞内，如果过早补钾会在酸中毒纠正时出现高钾。（不能过早补）同时，高酸环境使H离子进入细胞内，而K则外流到细胞外进入组织间液入血，导致代偿性的血钾高。这个时候，你还以为不用补，等酸中毒纠正的时候又低钾了。（早补）所以，把酸中毒纠正，K低的指标更加的明显。临床上，一般的不是很重的酸中毒补液的时候酸中毒就能纠正，所以，这点不是很重要。但是不能认为没有。（2）肾功正常才补钾，钾从肾脏排出。（3）不能静脉注射，只能静滴，且浓度不能超过（0.3%）现在临床上的K是15%氯化钾10ml/支，所以一支氯化钾含钾1.5g，所以，每天补氯化钾4~6g，补钾的时候，钾的含量不能超过0.3%，也就是说，ml液体中不能超过3g钾。所以，ml溶液中不能超过1.5g钾，也即一瓶ml的溶液中最多只能加1支15%的氯化钾。1gKCL=1/（39+35.5）=1/74.5mol（摩尔）=/74.5mmol（毫摩尔）补钾速度不能超过20mmol/h20mmol就是1.49g的钾20/（/74.5mmol）=1.49g钾也就是1支15%10ml的氯化钾。ml中含1支15%10ml的氯化钾需大于1h滴完。（最快的速度是1h滴完，但这是有风险的，故应大于1h滴完）这个滴液速度一般不会出现问题，因为补液太快病人会感觉到疼痛。还有一定要见尿补钾（尿量40ml/h），才可补钾。（即使病人低钾也不补）一般情况下，1ml水大约是20~25滴左右，故一滴水大约在0.04~0.05ml之间。一般的滴管每滴大约为0.05ml，滴定管大约是0.04ml。/0.05=0滴0/=2.7滴/秒（约）即最快每秒滴2.7滴，保险起见1秒滴2滴不过分吧0/2=00/60=83.3min所以80分钟滴完1瓶（ml）也是不过分的如果不会补钾，护士小姐姐会不会对你“另眼相看”呢？有人说，这说了这么多，感觉没什么用啊，低钾的时候都知道看到U波就是低钾了，再不济我看血常规不就知道钾低不低了，知道这多有什么用。我想说的是，假如你看不到典型的U波那咋办呢，假如是低钾的早期，你怎么从心电图上看到患者是低钾的早期呢。你说我看常规不就知道了吗，我想问是常规快，还是心电图快，这就不用说了吧。这还是低钾，不至于很快影响患者的生命，如果是高钾呢，你还在等血常规，病人心跳停给你看。高钾的心电图表现你又知道多少？我们下次再说。Super杨瑾

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