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中国慢性肾脏病患者血钾管理实践
《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》解读
高钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一，在慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）和糖尿病(DM)、使用某些药物如肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂（RAASi）和非甾体类抗炎药患者中发病率更高。一项中国高钾血症流行病学研究显示，中国门诊患者高钾血症患病率为3.86%，其中CKD患者高钾血症的患病率高达22.89%。今天我们就《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》进行以下解读。
一.高钾血症的定义及分期判定标准
根据《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》，血清钾浓度＞5.0mmol/L，即可诊断为高钾血症。CKD患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0mmol/L或高钾相关性ECG异常表现属于急性高钾血症，需要紧急处理。根据血清钾离子浓度和是否存在心律失常等ECG变化又可将急性高钾血症分为轻度、中度或重度，详见图1.
图1：急性高钾血症的严重程度（来源：中华肾病杂志）
二.CKD患者的急性，慢性高钾血症的推荐治疗方案
CKD患者急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症。主要治疗手段有稳定心肌、促进钾离子进入细胞、促进钾离子外排。
①稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性;
对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
②促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平;
静脉滴注10%葡萄糖液ml+IU普通胰岛素，持续一小时以上，可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。
如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉滴注5%碳酸氢钠-ml，通过H+?Na+交换，促进钾离子进入细胞内。
β?肾上腺素可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效。
③促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。
利尿剂:对严重CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
阳离子交换树脂:通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠(SPS)和聚苯乙烯磺酸钙(CPS)。
新型钾离子结合剂：环硅酸锆钠在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
透析治疗:是处理严重高钾血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（CRRT)使用更多。
图2：急性高钾血症处理流程图（来源：中华肾病杂志）
CKD患者慢性高钾血症则注重长期管理,预防复发。慢性高钾血症的长期管理主要手段有纠正诱因、饮食控制、药物干预。
①识别及纠正诱因
CKD首次确诊时，应对患者进行全面综合的检查，评估电解质(包括血钾水平)和酸碱平衡、是否合并糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病、是否使用影响肾脏排钾的药物，并予以纠正。
②饮食控制，减少钾离子摄入
对于血钾5.0mmol/L的患者，限制高钾食物的摄入，禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品，含钾高的蔬菜在烹饪前应浸泡或焯水去除钾离子。
③药物干预，促进钾离子排出体外
排钾利尿剂酌情加用或加量，需要严密监测患者体重、血压和血肌酐，以免低血容量及肾小球滤过率下降。
阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钙散、聚磺苯乙烯钠散)
新型钾离子结合剂环硅酸锆钠。
MCC:YYSYEN-/03/05-89有效期/03/05
编辑：张壮
校对：张宇
审核：易佳丽
参考文献：
[1]ChronicKidneyDiseaseFindsHighPotassiumisAmongTopHealthConcerns.NKF
[2]《中国慢性肾病患者血钾管理实践专家共识》中华肾脏病杂志年10月第36卷第10期ChinJNephrol,October,Vol.36,No.10
[3]Rosano,GiuseppeMCetal.,.Expertconsensusdocumentonthemanagementofhyperkalaemiainpatientswithcardiovasculardiseasetreatedwithreninangiotensinaldosteronesysteminhibitors:coordinatedbytheWorkingGrouponCardiovascularPharmacotherapyoftheEuropeanSocietyofCardiology.Europeanheartjournal.Cardiovascularpharmacotherapy,4(3),pp.–.
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