临床药师营养支持切勿急功近利再喂养综合

再喂养综合征（RFS）是机体经历长期饥饿或长期营养不良状态下，重新摄入营养物质时，早期出现以低磷血症为特征的严重维生素缺乏、葡萄糖耐受性下降、水失衡、电解质紊乱及由此产生的一系列症状，严重者可导致死亡[1]。它的临床表现复杂多样，缺乏特异性，需要早期识别高危患者，积极合理的进行预防治疗，以降低患者的发病率及病死率。

Part01

为什么会发生再喂养综合征？

在长期营养不良或禁食情况下，机体主要的能量物质是脂肪和蛋白质。此阶段由于分解代谢远多于合成代谢，机体内的磷、钾、镁和维生素等被大量消耗。同时机体为了保存能量，心率减慢，血压下降，基础代谢率下降25%[1]。

再喂养时，重新摄取葡萄糖，机体的能量供给由消耗自身的蛋白质和脂肪转为消耗外源碳水化合物，于是胰岛素分泌增加，合成代谢增强，导致磷、镁、钾离子向细胞内转移，而此时机体没有足够生理储备来应对这种变化，因此会出现低磷、低钾、低镁血症。

维生素B1也参与机体的糖合成代谢，再喂养后糖合成代谢增强，而水溶性的维生素B1在体内储存量较少，随着葡萄糖的合成，体内维生素B1大量消耗，导致维生素耗竭[3,4]。

严重的电解质紊乱、维生素及微量元素缺乏、循环超负荷、糖脂代谢紊乱导致临床并发症如虚弱、器官衰竭、心律失常等，诱发RFS发生。

Part02

再喂养综合征的临床表现是什么？

1.低磷血症：磷参与体内多种酶活性及能量代谢。通常血磷浓度＜0.50mmol/L时会出现临床表现，如精神错乱、昏迷、头晕、厌食、四肢无力、溶血、骨痛、骨软化、抽搐、横纹肌溶解、高血糖、胰岛素抵抗、凝血障碍、感觉异常（麻木）、心肺功能失代偿等，重症者可发生呼吸肌无力而危及生命[1]。

2.低镁血症：镁离子主要存在于细胞内，是涉及细胞膜功能和细胞结构酶的辅助因子。轻度低镁血症不会表现出明显的临床症状，但严重低血镁（＜0.50mmol/L）会出现典型的临床症状，可导致心律失常、癫痫发作、腹部疼痛、神经性厌食、共济失调、感觉异常、手足搐搦、震颤、眩晕等。严重的低镁血症还可导致低钙血症和顽固性低钾血症[5]。

3.低钾血症：钾离子的主要作用是维持酸碱平衡和细胞膜电位稳定，参与能量代谢[1]。通常血钾浓度＜3.5mmol/L会出现临床症状，如心律失常、便秘、肌张力低下、肌无力等。严重低钾血症（＜2.5mmol/L）可诱发肝性脑病、麻痹性肠梗阻、肾小管损伤、横纹肌溶解及代谢性碱中毒等。

4.维生素缺乏：维生素B1是许多代谢途径必需的辅助因子，是参与葡萄糖代谢的3种酶所必需的辅酶。维生素B1缺乏可引起Korsakoff综合征或Wernicke脑病。除此之外，再喂养后，患者体内的维生素B6和维生素B12水平也会下降[2]。

5.体液平衡失调：对患者进行再喂养时，若以碳水化合物为主，会导致肾脏排泄钠和水迅速减少，细胞外液量和体质量增加，进一步可导致心律失常、充血性心衰、肺水肿等，甚至猝死[6]。

表1再喂养综合征的临床表现[7]

Part03

如何预防再喂养综合征？

识别高危患者

发生RFS时，人体多个器官系统都可被影响，由于其临床表现缺乏特异性，故常被临床医师忽略。

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）提出了RFS的高风险因素，包括：①低体质指数（BMI）②近3～6个月体重下降＞10%③进食减少或禁食＞5d④再喂养前血清k+及Mg2+下降⑤酗酒史⑥用药史（胰岛素治疗、化疗、抗酸剂、利尿剂）等[8]。

补充电解质

建议至少补钾2～4mmol/（kg·d），磷酸盐0.3～0.6mmol/（kg·d），镁0.2mmol/（kg·d）（通过静脉途径）或0.4mmol/（kg·d）（通过口服途径）。

同时需监测电解质的浓度，再喂养的第1周应每日检测，第2周3次，并根据检测到的电解质变化调整用量[2]。同时还需要谨慎评估酸碱平衡及血浆乳酸浓度[4]。

补充维生素

营养支持开始前10d即可开始补充维生素，特别是维生素B1，建议每天～mg[2]，预防科萨科夫综合征和韦尼克脑病的发生。还应监测患者维生素B6、维生素B12和叶酸浓度[5]。

补充能量

推荐慢、低能量的营养支持来避免RFS，逐渐增加能量摄入，保证最开始的能量摄入低于每日所需能量。

高危患者以10kcal/（kg·d）的低能量开始，至少4d后才可增加至正常能量[8]。

对于严重高危患者（BMI＜14kg/m2，超过14d没有能量摄入或能量摄入很少，再喂养开始前维生素、微量元素出现缺乏），以每天5kcal/kg的能量开始给予营养支持[9]。

但需要注意，再喂养若是过于谨慎会导致营养不良综合征，增加患者病死率[5]。

结语

虽然RFS存在着致命的危险，但通过早期对患者进行分险评估，识别高危患者，给予合理的个体化营养支持，可以有效预防RFS的发生，减少因RFS死亡的患者。

参考文献：

[1]daSilvaJSV,SeresDS,SabinoK,AdamsSC,BerdahlGJ,CittySW,CoberMP,EvansDC,GreavesJR,GuraKM,MichalskiA,PlogstedS,SacksGS,TuckerAM,WorthingtonP,WalkerRN,AyersP;ParenteralNutritionSafetyandClinicalPracticeCommittees,AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.ASPENConsensusRe

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