速读2016甲状旁腺功能减退症治疗大

　　甲状旁腺功能减退症传统疗法着重于维持血浆钙水平，常用药物为口服钙剂和活性维生素D。通常情况下钙剂和活性维生素D服用剂量较高，其所产生的长期不良后果（包括肾和脑钙化）备受人们 　　 　　美国哥伦比亚大学的Bilezikian博士等对当前甲状旁腺功能减退症治疗手段和建议进行总结。文章于年1月在线发表于杂志JournalofClinicalEndocrinologyMetabolism杂志上。

低钙血症定义为血清游离钙（Ca2+）低于正常下限。甲状旁腺功能减退症患者低钙血症的治疗不仅受实际钙离子浓度的影响，而且也受相关症状的影响。

在甲状旁腺功能减退症患者中，大多数患者钙水平长期处于正常低值或轻微低钙血症范围。低钙血症的症状与钙降低的程度不总是一致的。

症状的严重程度依赖于钙的绝对值、降低速度以及个体间差异。不同患者有不同的表现。

（1）钙补充剂静脉给药的临床情况

出现如下低钙血症临床特征，可以考虑静脉给予钙：

症状：感觉异常、脚腕痉挛、支气管或喉痉挛、抽搐、癫痫发作或精神状态异常改变

体征：Chvostek或Trousseau征、心动过缓、心肌收缩功能受损、QT间期延长

此外，血钙明显降低（校正钙≤7.0mg/dL）但无症状患者，也可考虑静脉给予钙。

因为此时患者可能会突然发生喉痉挛和癫痫发作，危及生命。无法服用或吸收口服补充剂的患者会快速出现症状，尽管血清钙还未降低到出现症状的水平。

另外一些处于月经周期-黄体期的妇女通常也会出现低钙血症的症状。

当临床情况需要紧急治疗时，可静脉给予钙盐，目的在于控制症状、逆转临床体征（如QT间期延长），使血清钙水平恢复到正常低值范围。

（2）葡萄糖酸钙

首先，静脉给予葡萄糖酸钙（1～2g，相当于90～mg钙，溶于50ml5%葡萄糖溶液），输注时间10～20min。由于葡萄糖酸钙在数小时后才能增加钙离子浓度，因此，快速给予葡萄糖酸钙后，再缓慢滴注给药。

临床用葡萄糖酸钙浓度10%。与氯化钙比较，葡萄糖酸钙如果渗出到皮下间隙，不会导致组织坏死。配制钙离子浓度为1mg/mL的静脉给药溶液：取11g葡萄糖酸钙加入到生理盐水或5%葡萄糖溶液中，使溶液最终体积为mL。采用葡萄糖、水或生理盐水作为稀释液。

静脉给药溶液不应含碳酸氢盐或磷酸盐，因为会形成不溶性的钙盐。葡萄糖酸钙溶液起始给药速度为50-mL/h（相当于50-mg/h），滴注速度为0.5-1.5mg/kg钙/h。8-10h后，可将给药剂量调整为15mg/kg体重，使血清钙浓度升高到约2mg/dL（0.5mmol/L）。在必要的情况下，监测心电图（ECG），例如地高辛治疗时。

（3）活性维生素D代谢物

除了钙之外，还可给予活性维生素D代谢物。骨化三醇是治疗甲状旁腺功能减退症首选药物。骨化三醇起始给药剂量通常为0.25-0.5μg，每天2次。该药起效快，生物半衰期4-6h，使得它成为治疗急性低钙血症的有益辅助疗法。而且，单次口服给药后，药效反应可持续24h。

对于有症状性低钙血症、需要紧急静脉注射钙的患者，应当考虑同时存在低镁血症的可能性。

标准疗法包括口服钙和维生素D补充剂。治疗目标：改善低钙血症症状；维持空腹血清钙在正常低值范围或稍低于正常低值；维持空腹血清磷水平在正常高值范围或仅略微升高；避免或减轻高尿钙症；维持钙磷产物水平低于正常上限；避免肾脏和其它软组织异位钙化。

在剂量调整期间，每周到每个月测定血清钙、磷和肌酸酐浓度，一旦确定剂量后，每年测定2次。同时，也可考虑测定尿钙以评估肾毒性。

（1）钙

碳酸钙和枸橼酸钙是最常用的口服钙补充剂。碳酸钙中钙含量为40%，枸橼酸钙中钙含量为21%。碳酸钙每天服用量少，价格便宜，因此更为符合成本-效益。在进食的时候服用碳酸钙，吸收最好。同时枸橼酸钙的吸收也较好，不用考虑进食以及不需要胃酸。

因此，在胃酸缺乏或服用质子泵抑制剂的患者中，枸橼酸钙可能更为有效。对于主诉便秘加重患者，枸橼酸钙也是首选。不推荐使用某一种天然形式的钙，例如镁钙片剂，因为镁钙片剂含有大量的铅和其它重金属。珊瑚钙，价格昂贵，其健康益处虽未被确认，却大受追捧。

葡乳醛酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙中钙含量较低，长期补钙时通常不会使用。无定形碳酸钙比较稳定，比结晶型的碳酸钙更容易吸收。甲状旁腺功能减退症患者需要补充的钙量差别很大，通常为-mg，每天2-3次。

（2）维生素D代谢产物

活性维生素D（1,25-二羟维生素D；骨化三醇）刺激肠道钙转运和吸收，促进骨重建。由于PTH能够刺激25-羟维生素D羟化反应，在甲状旁腺功能减退患者中，PTH缺乏与维生素D激活受损有关。因此，在补充钙的同时，补充活性维生素D也是构成长期治疗甲状旁腺功能减退症的一部分。

骨化三醇给药后达峰时间3-6小时，血清钙浓度通常在1-3天后升高。在成人中清除半衰期5-8h。在甲状旁腺功能减退症患者中，骨化三醇常规给药剂量为0.25-2μg/天。当需要的给药量高达0.75μg时，骨化三醇通常分次给药。当顺应性和吸收成为问题时，可测定1,25-二羟维生素D，并考虑非消化道给药。

除美国外，在其它国家，维生素D类似物1α-羟基维生素D（阿法骨化醇）和双氢速甾醇用于治疗甲状旁腺功能减退症。阿法骨化醇常规给药剂量0.5-3.0μg/天，起效时间1-3天，消除时间5-7天。双氢速甾醇常规给药剂量0.2-1.0mg/天，起效时间4-7天，消除时间7-21天。双氢速甾醇目前较少使用。

患者也可补充原型维生素D2（麦角化醇）和维生素D3（胆钙化醇）。维生素D3比D2效应更强。这类维生素半衰期2-3周。高钙血症是需要特别







































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