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老年患者低钠血症诊治中国专家建议治疗药
《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组成员根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议，该建议详细介绍了低钠血症的治疗药物。
氯化钠在低钠血症治疗中，食盐、氯化钠片剂以及0.9％～5.0％的不同渗透压氯化钠溶液都是低钠血症治疗的选择，根据血钠水平的不同、发病的急慢症状的严重程度，低钠血症患者使用氯化钠的剂型和补充途径也不同。
1.食盐：其主要化学成分是氯化钠，对老年慢性轻度低钠血症患者，可以通过适量增加食盐摄入来提升血钠。
2.氯化钠片：适用于老年慢性低钠血症患者，轻度或中度低钠血症并且症状轻到中度患者，使用方法：0.9g口服，1～3次/d，但在严重心功能不全时，经消化道吸收钠的量可能会受到影响。
3.0.9％氯化钠注射液：等渗溶液，常被用于老年急性低容量性低钠血症伴有临床症状，或无法确认等容还是低容的老年低钠血症患者。使用方法：0.9％氯化钠注射液ml，2～3次/d，但在老年人使用超过5d以上有升高血压的风险。
4.3％氯化钠注射液：用于伴有中重度症状的低钠血症，尤其是急性低钠血症患者，可以静脉输入或微量泵泵入，对血钠在～mmol/L的中度缺钠的重度症状患者，酌情使用微量泵以10～15ml/h的速度静脉补充3％氯化钠溶液；对血钠mmol/L的重度缺钠患者，且有反应迟钝、意识淡漠等症状时，则酌情使用微量泵以15～20ml/h的速度静脉补充3％氯化钠溶液，应用过程中监测血钠并调整用量。
5.5％氯化钠注射液：可以应用于血钠mmol/L重度缺钠伴有严重症状如反应迟钝、意识淡漠等的老年患者，暂不推荐静脉点滴，对急性、严重症状且重度低钠血症的患者可酌情、慎重地使用微量泵以5～10ml/h的速度静脉补充5％氯化钠溶液，应用过程中监测血钠并调整用量。静脉高渗氯化钠注射液应用过程中尤其需要注意相应的不良反应：高钠血症、渗透性脱髓鞘综合征(ODS)、恶心、呕吐、局部皮肤坏死。
非肽类AVP受体拮抗剂AVP通过与加压素受体(AVPvasopressinreceptor，AVPR)结合发挥作用，目前所知共有三种亚型：V1aR、V1bR和V2R。AVPR拮抗剂能特异性拮抗AVP与受体的结合，尤其与V2R结合时，能发挥保钠、升高血钠的作用。
1．非肽类AVP受体拮抗剂的分类：根据其与受体结合的不同分为选择性AVP受体拮抗剂和非选择性AVP受体拮抗剂。托伐普坦和莫扎伐普坦为选择性AVP受体拮抗剂，考尼伐坦为非选择性AVP受体拮抗剂。非肽类较肽类AVP受体拮抗剂有较强的生物利用度和较长的半衰期。所有非肽类，特别是非选择性的血管加压素拮抗剂药物是细胞色素P-3A4(CYP3A4)系统的抑制剂，应用血管加压素拮抗剂、特别是非选择性的血管加压素拮抗剂时，需要注意药物的相互作用。
2．低钠血症中非肽类AVP受体拮抗剂的应用，见表7。
(1)托伐普坦(Tolvaptan)：托伐普坦是一种非肽类选择性血管加压素V2R拮抗剂，通过抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制集合管对水的重吸收，发挥利尿保钠作用，不引起明显的电解质丢失，且增强盐皮质激素的保钠作用，临床用于不同原因引起的正常或高容量性低钠血症的治疗。
应用范围：慢性充血性心衰伴低钠血症、正常容量和高容量性低钠血症、SIADH伴低钠血症。
使用方法：口服，1次/d，15mg/d起始剂量，对虚弱的老年患者可以从7.5mg/d为起始剂量，48h后血钠浓度仍低于mmol/L可加量至15mg，维持15mg/d，大多数情况下第四天左右血钠恢复正常，可减半至7.5mg维持应用，用药期间不需要限制水的摄入。
不良反应：口感、口渴、小便频繁、头晕、恶心、体位性低血压、高钠血症、而低钾血症、肝损伤、ODS、肝硬化患者的胃肠道出血偶有发生。
注意事项：
①服用托伐普坦时，应考虑其禁忌证，包括低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、与强效CYP3A抑制剂合并应用、无尿症和对托伐普坦过敏；
②不得紧接在其他治疗低钠血症方法后应用普坦类治疗，尤其是应用3％NaCl之后；
③治疗最初24～48h不限制液体摄入量，如果限制液体量会使血钠纠正过快，且开始治疗的最初24～48h应每6～8h监测血钠浓度；
④严重的有症状的低钠血症应该接受3％NaCl治疗，这比普坦类药物纠正血钠更加快速有效。没有足够证据支持普坦类药物在重度(血Na+mmol/L)低钠血症中的应用，这类患者应慎用并加强监测；
⑤服用托伐普坦时，应注意其不适当应用导致ODS、高钠血症及其对患者日常生活的影响，如果发生了过度纠正，应按慢性低钠血症过度纠正的治疗，使血钠降至安全范围；
⑥注意其他的不良反应，如肝损伤，有潜在肝功能异常的均是相对禁忌证，超过1周应用需要监测肝功能，如果怀疑肝损伤是由托伐普坦引起，应迅速停止用药，进行适当的治疗并进行检查以确定可能的因素；
⑦肾功能不全不是禁忌证，无需调整用药，但是其疗效降低；
⑧注意托伐普坦与其他药物的相互作用，如与酮康唑合用可显著增加托伐普坦的暴露量、与地高辛合用时可增加地高辛的暴露量等。
(2)考尼伐坦(Conivaptan)和莫扎伐普坦(Mozavaptan)目前在国内未上市，其主要特点和临床应用见表7。
尿素口服尿素后，吸收入血、经肾排泄肾小管里的尿素被引入肾皮质以提高其渗透浓度，促使水分从肾小管渗透回身体再利用。尿素通过溶质性利尿增加了净水的排泄，可有效地治疗SIADH的低钠血症，尿素的口感不佳，可加入蔗糖改善口感。
使用方法：30～60mg/d，口服。老年患者需注意氮质血症的风险，故不推荐应用于肾功能受损的老年患者。
氢化可的松肾上腺皮质激素能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，其中氢化可的松除了有较强的糖皮质激素作用外，还兼备部分盐皮质激素的效应。因存在容量负荷过重及高血压的风险，除非明确的肾上腺皮质功能减退合并低钠血症，一般很少在低钠血症中使用，但在老年伴有全身炎症反应综合征的低钠血症患者中可以少量短期应用。
使用方法：氢化可的松10mg，静脉，1次/d，3～5d。
其他5％葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠注射液、低剂量袢利尿剂(如呋塞米、醋酸奥曲肽)、地美环素及碳酸锂也可起到不同的升高血钠的作用，当低钠血症伴有血钾降低时，补充血钾，也能有助于血钠的恢复，但地美环素和碳酸锂因其不良反应大不推荐应用于老年患者的低钠血症治疗。
老年患者低钠血症的预防老年患者的低钠血症的病因和诱因往往多种因素导致，因此预防老年患者的低钠血症，首先应辨析原因和诱因。
1．老年人慢性低钠血症的发生率高，且缺乏相关症状，因此，对曾经出现低钠血症的老年患者应当定期监测电解质，不要过度限盐或采用“无盐饮食”。
2．老年低钠血症患者大多数伴有一些基础疾病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、肿瘤相关性内分泌异常、肺部感染、慢性充血性心力衰竭、神经系统疾病等，因此预防低钠血症的发生，需治疗和改善原发疾病。
3．老年患者用药复杂，而一些药物和低钠血症的发生密切相关，如噻嗪类利尿剂、抗精神病药物、特别是一些抗抑郁药，老年人应用这些药物过程中，更应严密监测血钠浓度，及时减量或停用；避免使用对肾脏、尤其是肾小管有毒性的药物。
4．老年人运动过程中补充等渗液体而非低渗液体能够预防运动相关性低钠血症。
5．胃肠镜检查的消化道准备、碘剂造影后补充大量液体、腹泻、洗胃等，也容易造成低钠血症，因此，补液过程中需要酌情补充等渗溶液。
以上内容（非全文）摘自：《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组.老年患者低钠血症的诊治中国专家建议.中华老年医学杂志.,35(8):-.
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