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严重低钾血症时补钾的途径浓度及速度
当血钾浓度低于2.5mmol/L时定义为严重低钾血症。此浓度范围的低钾血症存在直接导致室速、室颤等恶性心律失常及呼吸泵衰竭的可能。本例患者未出现恶性心律失常，但ECG出现了广泛导联ST段压低，T波低平、双向，可见明显U波，QTc（QUc）延长的表现，提示恶性心律失常随时可能发生。此外，患者并存的代酸及高血糖以及二者的纠正过程中，会造成血钾向细胞内的进一步转移以及经由肾脏的排除，导致血钾的进一步降低。
《哈里森内科学》：血钾每下降0.3mmol/L,体内丢失钾在mmol（氯化钾7.5g）左右；血钾每下降1mmol/L，缺失总量为-mmol；当血钾2.5mmol/L病人需要超过mmol钾的补充。
为了快速纠正严重低钾血症，避免上述威胁生命情况的发生，经治医生首选了颈外静脉（并迅速过渡至经中心静脉）途径的15%KCl原液的持续泵入，初始速度为40ml/h（80mmol/h）。此种方式的补钾在我科已经积累了一定的经验。
理论上分析：流经右心房的血流量为5~6L/min，当钾离子在高精确度微量泵的控制下进入血流的速度为1.33mmol/min时，在流经右房血流的稀释下，相对应的浓度为0.22~0.27mmol/L，不会导致流经心脏的血钾浓度的急骤升高。但是要求微量泵精确度高，且保证中心静脉置管的尖端在上腔静脉（尽可能避免深入右房，此时下腔静脉血流未予混合）。
查阅相关文献时发现：快速+高浓度补钾方案的安全性、可靠性及可实施性已经有诸多临床研究予以了证实。且AHA《心肺复苏及心血管急症指南》也明确提示当获得性LQT综合征出现TdP时，可以外周静脉推注KCl。
口服途径KCl的吸收在胃部可达90%以上，但低灌注状态下，作为应激中心的胃肠道血流明显减少，犹如进入黑箱，难以预测剂量-反应效果，因此，不能作为首选。
外周静脉可以选择流量较大的血管，诸如颈外、颈内或股静脉。但仍对静脉存在较大的刺激，有发生静脉炎、静脉硬化的风险。只可作为短程治疗的选择，尽快过渡至中心静脉补钾。
尽管如此，部分医生仍对此治疗的安全性存在担忧，尤其是在患者并未出现呼吸泵衰竭或恶性心律失常的情况下。因此我们建议当遇到类似情况时，要审慎的评估风险/效益比，并强调心电监测的观察，及血钾浓度的严密监测。如尚未配置电解质POCT检测，不应选择此种方式补钾。
转自：急诊病例研讨会
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