儿童高钠血症的诊治

来源：儿童危重症低钠血症与高钠血症危象[J].中国小儿急救医学,,22(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.

血清钠浓度mmol/L称为高钠血症，是一种严重水电解质平衡紊乱的机体状态，是PICU危重患儿常见的并发症。特别是当血清钠mmol/L，为重症高钠血症，大多数患儿可出现"高钠血症危象"症状，早期表现为嗜睡、烦躁不安，进一步出现震颤、抽搐、甚至昏迷及死亡。当血钠mmol/L，称致命性高钠血症，可导致高病死率和严重的神经系统后遗症[6,7]。

1　高钠血症的病因和发病机制

1.1　低容量性高钠血症(高渗性脱水)

危重患儿出现高钠血症的常见原因为腹泻病(轮状病毒肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎等)、颅内疾病、捂热综合征等[8]，但有部分颅内疾病患儿出现高钠血症的原因可能是医源性的。(1)水摄入减少：多见于水源断绝，如沙漠迷路；不能或不会饮水如频繁呕吐的患者，昏迷或极度衰弱的患者；下丘脑病变损伤口渴中枢，使渴感障碍等。水摄入减少但机体经皮肤和呼吸道蒸发等不断失水。成人一日不饮水，丢失水约ml(约为体重的2%)，婴儿一日不饮水，失水可达体重的10%，故可引起低容量性高钠血症。(2)水丢失过多：①经呼吸道失水：任何原因引起的过度通气(如癔病、代谢性酸中毒等)都可使呼吸道黏膜的不感蒸发加强以致大量丢失不含任何电解质的水。②经皮肤失水：高热、大量出汗和甲状腺功能亢进时，均可失大量低渗液，如发热时，体温每升高1.5℃，皮肤的不感蒸发每天大约增加ml。婴儿特别是新生儿的体表面积相对较大，更加容易失水。③经肾失水：中枢性尿崩症时因血管升压素产生和释放不足，肾性尿崩症因肾远曲小管和集合管对血管升压素的反应性缺乏，故肾可排出大量低渗尿液。使用大量脱水剂如甘露醇、高渗葡萄糖等，以及昏迷患者鼻饲浓缩的高蛋白饮食，可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿，排水多于排钠。④经肾肠道失水：呕吐、腹泻及消化道引流等可导致消化液丢失。

上述造成失水过多的原因，对渴感正常的人，在可以得到水喝和能够喝水的情况下，很少引起高渗性脱水，因为在水分丧失的早期，血浆渗透压稍有增高时，就会剌激口渴中枢，在喝水后，血浆渗透压即可恢复。但如果没有及时得到水的补充，而且皮肤和呼吸道蒸发又不断丧失水分，体内水的丢失就会大于钠的丢失，从而导致低容量性高钠血症。儿科患儿高钠血症最常见的类型为胃肠炎所致的低血容量性高钠血症。

1.2　高容量性高钠血症

钠摄入过多，体内总钠量和水均增加，儿科多见于心肺复苏过程中输入过多的高渗溶液或碳酸氢钠，儿童特别是婴幼儿由于肾脏调节功能不健全，给予过量的钠盐后发生高钠血症的机会较成人多。

1.3　等容量性高钠血症

特点是血钠升高，血容量无明显变化。可能主要是下丘脑病变，渗透压调定点上移所引起的原发性高钠血症。

2　高钠血症的临床表现

临床表现取决于血容量、高渗程度及发生的速度。高钠血症时水从间质移至血管腔，并使细胞内水分移至细胞外，造成细胞内失水，表现为烦渴、高热及少尿、口腔黏膜干燥等，很少发生休克，但晚期出现严重脱水时，可出现周围循环衰竭，皮肤也可出现特征性的"揉面感"改变。高钠血症患儿易出现中枢神经系统功能障碍，如精神状态改变、疲乏、易激动、淡漠、抽搐，特别是血钠mmol/L时，大多数患儿可出现急性症状，严重者甚至出现昏迷及死亡，病死率甚至高达60%以上。当高钠血症引起细胞内脱水、脑血管收缩和破裂时，可发生颅内出血。

3　高钠血症的治疗

积极治疗原发病，纠正缺水和防止继续失水。(1)对单纯失水型(即患者基本无钠的丢失)高钠血症：轻症只需多饮水，重症静脉输入1/8～1/4张含钠液。所需水量(L)＝0.6×体重(kg)×(患儿血清钠mmol/－1)。(2)丢失低渗液高钠血症，如脱水严重出现休克时，无论血钠多少，均首先以生理盐水扩容纠正休克，此后应用1/2～2/3张含钠液使血钠下降，有尿后改用1/4张液继续补充，缓慢将血钠水平于48h降至正常并纠正脱水[9]。(3)盐中毒型高钠血症：可用利尿剂排水排钠，根据利尿多少输入低渗液，严重盐中毒或伴肾功能不良时，需采用透析治疗。控制血钠下降速度是治疗成功的关键，静脉输入的液体张力不宜过低，防止血钠下降过快致脑水肿，同时注意预防低钾和低钙。

对于危重患儿高钠血症治疗应注意：(1)纠正危重患儿高钠时应同时积极治疗原发病，避免进一步的并发症发生。(2)重症高钠血症的治疗要求使用低张性液体使血钠逐渐降低，慎用无张液体，以防血钠下降过快，引起脑细胞水肿而导致永久性的神经系统损害或死亡。(3)对于有休克的高钠血症患儿，补液的速度可适当减慢，1/2等张含钠液或生理盐水10～20ml/kg在30min至1h左右输入，因相对于患儿的高钠，输入的液体仍为低渗，速度过快亦可导致或加重脑水肿。(4)对于中枢神经系统疾病的高钠血症患儿，不能忽略抗利尿激素异常的因素，有研究提示早期使用去氨升压素(desmopresin)治疗因下丘脑-垂体轴障碍造成的高钠血症有较好的效果[10]。(5)对于严重高钠血症和(或)合并水肿、肾功能衰竭的危重患儿可考虑腹膜透析或血液净化治疗，目前连续性血液净化已成为治疗急性高钠血症的有效途径之一[11]。也有血浆置换可成功治疗脑桥中央髓鞘溶解患者静脉使用碳酸氢钠后引起的急性高钠血症的报道[12]。

综上所述，低钠、高钠血症在儿童危重症中的发生涉及多种复杂因素，严重的低钠、高钠血症对患儿可产生严重的后果，特别是治疗不及时可导致神经系统的后遗症。因此，必须重视危重患儿血钠监测。发现低钠或高钠血症时，首先应明确低钠或高钠血症的类型和可能产生的原因，同时判断其程度，对于血钠mmol/L或mmol/L等需紧急处理的危急情况能及时针对病因采取正确的治疗方法，对于危重患儿的病情及预后的改善有重要意义。

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