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健康人为什么猝死聊聊环环紧扣的猝
现代社会，看似身体健康的年轻人，在短时间内突然死亡的悲剧时有发生，这不禁让我们重新思考：难道生命如此脆弱？下一个会是谁？今后能否避免这样的悲剧重演呢？
任何事物都有其存在的缘由，那么死亡因何而起呢？导致生命在短时间内逝去的原因可归于两大类：其一是意外致死，如坠楼、车祸、击打等导致的严重机械性损伤，或者中毒、窒息、触电、溺水等事件；其二是自然死亡，即疾病导致的猝死。
世界卫生组织的关于猝死的定义是：「平素身体健康或似乎健康的人，在出乎预料的短时间内因自然疾病而死亡。」
猝死在在医学上分为两大类，即心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD）。前者也称为心脏性猝死，是心脏原因导致的突然死亡，占全部猝死的70%以上（图1）；后者是非心脏原因造成的，占全部猝死的30%以下。
我国每年有54.4万人因SCD死亡，居世界各国之首[1]。相当于每天有人死于该病，是美国猝死人数的2倍。故本文主要就SCD展开讨论「心源性猝死发生的四环锁链」。
图1：心源性猝死病因分类
从上图看出，多种心脏疾病都可导致猝死，貌似「健康」的人群未必真健康。但通常猝死并不易发生，只有同时具备以下四点，才能发生猝死，这四点可以称其为「猝死锁链四连环」（图2）。这四个环分别是「灾难温床」、「触发黑手」、「殊死搏斗」和「生命失守」。
图2：猝死锁链四连环
灾难温床猝死锁链第一环人类生命的存在和延续仰赖于持续的血液循环。而血液循环的动力则仰赖于持续的心脏搏动（心跳）。每次心脏搏动则是在一次次心电活动的主导下完成的。心电活动触发心肌收缩，完成一次心搏，心搏连续进行，形成了稳定的血液循环，保障了脑和重要脏器的供血，让生命长时间伴随着我们。
然而在一些患者心脏结构中存在某些隐患，这些隐患有的是先天生来就有的，有的是后天生成的，可以将其称为不定时炸弹或灾难的温床。常见的隐患包括：
温床1：冠脉斑块
斑块是急性冠脉综合征（ACS）的始作俑者。斑块破裂导致ACS发生时，突发的严重供血障碍打乱了心脏代谢平衡，严重影响心脏的电生理活动，触发恶性心律失常。这是心源性猝死的最常见原因，占全部心源性猝死的90%以上[1]。在ACS导致的猝死中，80%表现为快速性心律失常（室速、室颤），20%表现为缓慢性心律失常（心动过缓及停搏）。
温床2：心脏离子通道缺陷
心电活动是通过离子（钾、钠、钙等）进出心肌细胞完成的，离子通道结构异常可造成离子进出心肌细胞异常，进而心电活动异常，同样可以促发恶性心律失常。这类疾病属于非器质性心脏病，仅占全部SCD患者的5%～12%[2]，也称为遗传性心律失常综合征（见图1）。患者的主要病变是主控心肌细胞肌浆网钙通道的雷诺定受体2（RyR2）基因突变（调控异常），这是造成多种致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一[3,4]，主要表现为通道开放率增加、出现长时间的亚电导状态及对钙离子激活敏感性增加，这些均可造成自律细胞发生迟后除极（DAD），触发恶性心律失常而猝死[5,6]。
此外，还有SCN5A等基因突变可导致Brugada综合征（钠通道异常）、KCNQ1、KCNH2、SCN5A基因突变可导致长QT综合征、KCNH2、KCNQ1基因突变可导致短QT综合征等。这一组疾病（见框图的内容）有如下特点：
①通常属于遗传性疾病，患者的某些基因发生了病理改变。
②该类疾病属于原发性心电疾病，患者心脏结构正常，因此用常规检查手段（如心电图、B超、造影等）很难查到问题。病变出在患者心肌细胞的离子通道上（钾通道、钠通道及钙通道等），用分子生物学的手段（基因检查）方能查到病变所在。
③多数情况下患者无明显症状，甚至无任何不适感，故该类疾病不容易发现，如青壮年猝死综合征、婴儿猝死综合征等不易在生前发现。
④一旦发病可能导致猝死，好多人就是这样猝然离开了这个世界，如美国著名女排选手海曼。
温床3：严重的电解质紊乱
钾、钠、钙离子都是心搏相关的电解质，如果这些电解质的分布和运动处在紊乱状态，势必给心电活动带来严重的影响，其中最重要的就是低血钾。临床上低钾血症十分常见，文献报道20%的住院患者存在低钾，服用噻嗪类利尿剂时，低钾血症患者又增加了10%～40%。
低血钾能引起多种心电异常，包括细胞膜电位极化不全、负值变小，Ikr通道的电流减弱，钠钾交换抑制，钠钙交换激活引起钙超载、迟后除极等。在经复苏成功的心搏骤停生还者中，约50%的人存在低血钾[1]。同样，严重的高血钾也可以促发心搏骤停，这种情况在肾功能衰竭患者中更为多见。
触发黑手猝死锁链第二环温床仅仅是灾难发生的物质基础，但这还不足以造成猝死，很多有灾难温床（如冠脉斑块）的人到老也没有发生猝死，为什么？猝死的发生还需要有诱发因素的协助，也就是诱因。正如一把子弹上了膛的手枪，不扣动扳机枪是不会响的。而触发黑手就是那个扣动扳机的因素。
医院的郭继鸿主任指出：「引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露，平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。如果这些诱因当时不出现，患者一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团[1]。」
促发冠脉破裂的常见因素：吸烟、运动、饱餐、寒冷、应激、自主神经紊乱（交感神经张力增加、儿茶酚胺浓度增加、迷走神经功能抑制等）、斑块相关因素（易损斑块、斑块负荷、炎症及动力学改变）等。此外形成斑块的因素也不能忽视，毕竟先有斑块，然后才有斑块破裂。其中最重要的是心血管危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、早发家族史及不运动）。
离子通道缺陷患者发生恶性心律失常的诱因尚不十分明确，主要是自主神经功能紊乱，文献报道88%的猝死与自主神经功能紊乱有关[7]。特别是高强度体力活动、精神极度紧张、肾上腺素水平极度升高时等，容易诱发致命性心律失常，运动型猝死就是这样发生的。此外低血钾、发热、饱餐、饮酒、悲伤、劳累等因素可能诱发恶性心律失常[8]。
总之，内环境不稳定（自主神经不稳定）、心脏基质异常（器质性心脏病及心力衰竭）、心电基质异常（电活动时的除极和复极异常），这三项因素既是病因又是诱因，既可单独影响或相互作用，形成恶性心律失常发生的物质基础，在特定的条件下容易诱发心搏骤停，进而导致心源性猝死（图3）。
图3：心源性猝死的黑三角
殊死搏斗猝死锁链第三环心搏骤停是最严重的恶性心律失常，一旦发生，患者当即丧失了血液循环的动力，血液循环处在停止状态。此时患者最需要的就是急救人员实施的心肺复苏，包括基础心肺复苏（CPR）和电击除颤。前者启动被动的血液循环，使患者的重要脏器得到供血，后者消除患者心脏的异位电活动，使窦房结重新控制心电活动，并主导心脏搏动。
这一切要求在4分钟内开始实施，因为大多数情况下4分钟是大脑对完全缺氧的耐受极限。故复苏启动越晚，效果越差。
心肺复苏是急救志愿者和医务人员为患者生存而进行的最后一搏。
生命失守猝死锁链第四环遗憾的是，大多数情医院外发病，专业急救人员无法在4分钟内到达发病现场，而患者身边也很少有受过复苏培训的急救志愿者，在这种情况下，由于无法得到高质量心肺复苏，结局就是回天乏术，猝死发生，患者永远离开了这个世界。
本文作者为北京急救中心冯庚主任医师。
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