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长城专访付研稀释性低钠血症与难治性
稀释性低钠血症与难治性心衰是临床上非常棘手的难题，很多医生对这些临床情况束手无策。11月1日，在第26届长城国际心脏病学会议期间，心在线有幸邀请到首都医科医院付研教授，请付研教授从资深急诊医生的角度谈谈对稀释性低钠血症与难治性心衰治疗的宝贵经验。
访谈要点
心在线右心衰竭的临床表现和治疗与左心衰竭是否明显不同？付研确实，心力衰竭的分型不一样，治疗方法也不一样。例如，临床最常见的左室收缩期心功能不全，主要是由高血压性心脏病、冠心病，特别是心肌梗死引起的。对于这一类的心力衰竭，从指南、从循证医学均有很多证据来指导治疗，例如常规的强心、利尿和扩血管治疗，以及慢性期的ACEI和β受体阻滞剂治疗等。
但是，还有另一种心力衰竭，即循环淤血导致的右心衰竭。在急诊见到的最难治的右心衰竭是风湿性心脏病导致的右心衰竭。这类患者的水肿特别严重，患者根本无法活动，还可能并发心源性肝硬变，胃口差，进食少。另外，因为长期使用洋地黄类药物，可能面临着洋地黄中毒，以及肾功能受损、明显的肌酐增高、明显的低蛋白血症、明显的低钠血症等严重问题。
心在线对于顽固性右心衰竭，经过这些年的探索，您是否有什么较好的治疗方法？
付研年时，对于这类右心衰竭，我们没有任何办法。为什么没有办法，因为心力衰竭治疗的几大原则，强心、利尿和扩血管的方法，要么不能使用，要么无效。例如，患者已经洋地黄中毒，不能继续强心；患者已经利尿剂抵抗，用什么种类的利尿剂都无法排出水分；而扩张血管，对风湿性心脏病的瓣膜狭窄是禁忌。
因此，这些年，我们一直在寻找对这类明显水潴留患者的有效治疗方法。在这一过程中，通过不断探索走到现在。我们知道，排出患者体循环的一些液体，其症状就会改善，恢复一些体力和活动。所以，第一点，要控制入量。第二点，要纠正低钠血症。对于稀释性低钠血症，限制液体入量在ml以内，3%氯化钠10ml每小时泵入。而且，患者多存在低蛋白血症，还要根据血浆白蛋白水平，补充白蛋白以及适当补充胶体液，提高胶体渗透压，改善循环血容量。另外，利尿剂先给予负荷量，然后持续静脉泵入，根据尿量调节输液泵的速度，呋塞米最大剂量不要超过1克。同时使用氨茶碱和小剂量多巴胺，改善肾脏循环。通过临床实践来看，这些综合治疗的效果较好。
心在线对于稀释性低钠血症和顽固性心力衰竭，近年来是否有新的治疗方法出现？
付研近两年，在临床中也碰到过心脏外科患者，例如准备接受手术治疗的缩窄性心包炎患者、先天性心脏病或白塞氏病患者。
下面以白塞氏病举例来说明对这类患者的治疗。我们知道，白塞氏病可引起主动脉瓣脱离，做完手术可能出现瓣周漏，瓣膜又脱离，最终导致明显的全心衰竭和水潴留。这些情况，用之前的方法达不到真正的治疗目的。白塞氏病患者明显的水潴留和低钠血症，是否有什么方法可以纠正这种状态？现在，临床上对托伐普坦的使用比较重视。托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂，有非渗透性的利尿作用，不增加钠离子的排泄，故适用于存在低钠血症的顽固性水肿患者，与袢利尿剂联合应用对于稀释性低钠血症患者具有理想的利尿效果。
所以，在稀释性低钠血症的治疗经验中，经过这些年一步步走过来，对稀释性低钠血症的治疗，除了泵入盐，限制入液量，另外两个因素仍然很重要。对于终末期水负荷过重的稀释性低钠血症，要适当地扩容，可以采用白蛋白扩容，也可以给予低分子右旋糖酐，吸收组织间液。通过这种内补液的方法，可以达到利尿的效果。
确实，在临床病例中，托伐普坦对于顽固性心力衰竭，特别是合并胸腔积液、水肿、低钠血症的患者，效果很好。在托伐普坦联合利尿剂的治疗过程中，它可以利尿，同时保钠，对稀释性低钠血症是很好的治疗方法。但是，要强调的是，有些患者对它非常敏感，一旦使用，患者的尿量会变得非常多，有时使用半片托伐普坦，就会出现ml的尿量。
总之，在缩窄性心包炎和白塞氏病的瓣周漏关键手术治疗之前，患者经常出现顽固性心力衰竭，而且往往伴有难治性水肿、少尿及腹胀，采用以上这些综合治疗方法，改善了症状，为手术争取了有利时机。
心在线在顽固性心力衰竭的治疗中，需要特别重视哪些方面的问题？付研要强调的一点是，心力衰竭绝对不能只看出量，一定要看出入量平衡，一定要看离子平衡，这样才能保证平稳地把患者的水潴留纠正过来。在工作中经常可以看到，因为没有盯住血钠，没有盯住血钾，造成患者出现突发事件的情况。
所以，对心力衰竭患者的治疗，要强调个体化的治疗，对不同的患者，要进行综合评估，确定选择何种治疗方案，这是第一点。第二点，在治疗过程中，无论是使用利尿剂，还是使用血管扩张剂，都强调看住患者，让患者的循环是稳定的，体内的平衡状态是稳定的，体内的离子状态是稳定的，这样才能保证患者转危为安。
心在线专业平台专家打造记者王雪萍┆美编柴明霞┆制版王柳