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探寻低钾血症的谜底
[案例分析]
这天中午，我在急诊室值班，刚抢救了几个危重症患者，还没有顾上喘口气，只听见救护车的声音由远至近，很快急救人员送来了一位20多岁的小伙子。2小时前患者突发双下肢乏力，行走不能，伴有心悸，家属见状，急呼叫送入急诊。患者平时身体健康，一下子发生这样的状况，着实让家属惊慌失措。
在问病史、查体的时候，家属不住地问：“医生，他会有生命危险吗？到底是什么疾病？两个腿不能动，不会是脑梗吧？他才20多岁啊……”。
对于经验丰富的临床医师来说，在认真问诊、查体之后，很多疾病大概有个方向，后续的辅助检查就会有的放矢，但距离确定诊断还有一段距离要走，这就需要动态地观察病情，综合患者的病史、症状、体征以及辅助检查，提出高度考虑的诊断，后续还要在病程变化中验证自己之前的判断。原始诊断是否经得起推敲，取决于首诊医生的临床思维和处置判断。
因此，我们在处理急危重症的患者时，只能“先开枪后瞄准”，或者根据轻重缓急“边瞄准边开枪”。
患者此刻双下肢肌力仅有2级，颈项无强直，巴氏征阴性。医院还是医院，很多有在急诊看病经历的老百姓都有同感：急诊室就是名副其实的菜市场，显然这里没有蔬菜，只有忙碌的医护人员、需要抢救的患者和各类抢救设备。虽然急诊室处于喧嚣的环境中，但认真查体是对每个临床医生最基本的要求，这是职业素养。
于是，我审慎地告诉家属：“现在初步考虑低钾血症可能性较大，最近患者有没有进食很少、挑食或者吃过利尿剂？”家属矢口否认。旁边的护士们早已为患者开通静脉通路、心电监护，此刻患者的生命体征稳定，一些相关的辅助检查在送检师傅的安排下陆续进行。
1h后，患者的血生化回示：血钾2.3mmo/l。显然患者双下肢乏力与低钾血症密切相关。类似这样的病例在急诊室司空见惯，低钾血症也是比较常见的电解质紊乱，以致于很多临床医生仅仅满足于单纯补钾，而忽略了探寻低钾血症的病因。生活中不是缺少美，而是缺少发现。低钾血症的病因千变万化，缺少的是医学道路上一直保持的好奇心。
拿着患者的检验单，我再次走到患者的床边，发现患者全身皮肤散在皮疹，立即追问：“皮疹是今天出现的，还是以前就有？”小伙子有些不以为然：“皮疹断断续续有半年多了，每次都是吃过海鲜类食物出现，但很多次都不能忌口，因此常常在皮肤科看病。”
低钾血症不会是和过敏性皮炎相关吧？我边问诊边思考：“过敏性皮炎发作时，你用什么药？”这个时候患者拿出了包里的药瓶，我定睛一看，原来是复方甘草酸苷。该药可以引起假性醛固酮增多症，口服药物后可以引起水钠潴留、低钾血症、血压升高等异常症状。通过1h的思考推理，本病例终于侦破。立即嘱患者停服该药，通过后续的补钾治疗，患者血钾恢复至正常范围，双下肢乏力症状随之消失。
[心得体会]
1、药物是把双刃剑，很多情况下可以治病，但在用药过程中也要当心其不良反应。临床医生在开处方的时候，对于药物的不良反应或副作用也要详细交代，让患者注意治疗期间的注意事项，不至于在出现异常情况时惊慌失措，这本身就是医学人文的一个重要内容。而且在沟通过程中，无形之中让医患关系更加融洽。
2、对于低钾血症，临床医生需要永远保持一颗好奇心！问病史、查体、开阔的临床思维、缜密的逻辑推理，这些工作永远无止境，时刻体现了我们的临床基本功。时刻考虑疾病的动态过程，收获的必将是最终的确诊，这一切都是值得的！
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