5羟色胺综合征与恶性综合征如何鉴别诊断

1、5-羟色胺综合征

（1）概念

5-羟色胺综合征是服用5-羟色胺能药物(如氯丙咪嗪、氟西汀、5-羟色胺酸等)或合用5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群。临床上典型病例较少见。其主要临床表现包括：精神状态和行为改变(轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍、酩酊状态)；运动系统功能改变(肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调)；植物神经功能紊乱(发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大)。

表1可能导致5-羟色胺综合征的药物

（2）5-羟色胺综合征诊断标准

①主要靠用药史，没有实验室检查能确诊5-羟色胺综合征。

②当病人存在震颤、阵挛或者静坐不能而不伴有其他锥体外束体征时，应使临床医师考虑到该诊断，必须根据病人的病史和体格检查做出推断。

③体格检查应该重点评估深腱反射、阵挛和肌肉强直，此外还要评估瞳孔的大小和反应性、口腔黏膜干燥情况、肠鸣音强度、皮肤颜色以及有无出汗。

表25-羟色胺综合征Hunter诊断标准

（3）治疗

治疗强度取决于疾病严重性。轻微病人（如反射亢进、震颤但无发热）往往只需支持治疗、去除诱发疾病的药物，加用苯二氮?类治疗。中等严重程度的病人需要积极纠正心肺异常和热量异常，使用5-HT2A拮抗剂可能有益。高热病人（体温超过41.1℃）是病情严重的病人，应该接受上述各种治疗，并加用快速镇静、神经肌肉麻痹和经口气管插管。

无论5-羟色胺综合征的严重程度如何，用苯二氮?类药物控制躁动是治疗该综合征的必要措施。在动物模型中，像安定这样的苯二氮?类能提高生存率，并减弱综合征中肾上腺素能亢进成分。束缚身体是不可取的，这样做可通过增强与严重乳酸酸中度和高热相关的等长肌肉收缩而增加死亡率。

2、恶性综合征

（1）概念

恶性综合征，又称神经阻滞剂恶性综合征（neurolepticmalignantsyndrome,NMS）是法国医生Delay于年首先提出，认为恶性综合征是抗精神病药物引起的最严重副反应，临床上较少见。引起NMS的主要药物以抗精神病药最为常见，其他还有锂盐、卡马西平、抗抑郁剂等。抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起NMS，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多。

（2）在临床工作中，常采用下述诊断标准：

①发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；

②高热，体温≥38℃；

③肌肉强直；

④具有下述症状之中的3项或3项以上：

a.意识改变；

b.心动过速；

c.血压上升或降低；

d.呼吸急促或缺氧；

f.CPK增高或肌红蛋白尿；

e.WBC增高；

f.代谢性酸中毒。

⑤以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。（3）治疗发病机制是中枢多巴胺受体阻滞和原发性骨骼肌缺陷。临床表现包括意外的精神状态改变，难以控制的锥体外束和延髓损害症状等。基本治疗措施是早期诊断、停止用药、加强监护和护理、积极降温、补充水分。药物治疗可以用丹曲林、溴隐亭、金刚烷胺，也可以考虑电休克治疗，此外还要积极治疗并发症。

3、鉴别诊断

恶性高热(MalignantHyperthermia，MH)是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜先天发育缺陷并有家族倾向，在诱发药物(如含卤素挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱等)作用下，肌细胞内钙离子浓度迅速积聚而急剧增高，肌细胞强烈收缩致肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。由于代谢升高，同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。该病发生于暴露吸入麻醉剂后数分钟内。体检时，皮肤往往呈现为发绀区与鲜红色斑形成对比的花斑状。恶性高热中观察到的僵尸样骨骼肌强直和反射减弱可以进一步将该病与5-羟色胺综合征进行区别。恶性综合征是一种对多巴胺拮抗剂的特发性反应，该病被定义为:缓慢发病、运动徐缓或运动不能、"铅管样"肌肉强直、高热、意识波动和自主神经失调。恶性综合征危险因素有脑器质性病变，全身性高危因素（应激状态、脱水、营养不良），精神运动性激越，外周给药（相比于口服给药），抗精神病药物加量过快，抗精神病药物日总量过高。恶性综合征与5-羟色胺综合征的迅速发作和运动机能亢进形成对比，恶性综合征的体征和症状通常在数日内进展。了解诱发疾病的药物也有助于区分两种综合征:多巴胺拮抗剂产生运动徐缓，而5-羟色胺激动剂产生运动机能亢进。5-羟色胺综合征的危险因素,联合用药：色氨酸（奶酪）+MAOIs/SSRIs；SSRIs+MAOIs/TCAs/曲坦类药物/多巴胺降解抑制剂/丙戊酸钠/卡马西平/锂盐/麻黄素/右美沙芬等；MAOIs+SSRIs/色氨酸/TCAs/四环类抗抑郁药/奈法唑酮/曲唑酮/哌替啶/右美沙芬；TCAs+MAOIs/SSRIs/曲唑酮/锂盐/活性甲硫氨酸；其他联用方案（左旋多巴+溴隐亭；氯氮平+锂盐；曲马多/文拉法辛+米氮平）。

另外，有时也要与抗胆碱能综合征鉴别。抗胆碱能综合征病人反射正常，并表现为"中毒症候群":瞳孔散大;躁动性谵妄;口腔黏膜干燥;皮肤发热、干燥、有红斑;尿潴留;肠鸣音消失。肠鸣音亢进加上神经肌肉异常、出汗和正常皮肤颜色可以区分5-羟色胺综合征与抗胆碱能中毒症候群。

5-羟色胺综合征与恶性综合征在许多方面重叠，为了快速鉴别可以从以下三个方面进行：

表3恶性综合征与5-羟色胺综合征的鉴别诊断表45-羟色胺综合征和恶性综合征临床症状比较

表5恶性综合征与5-羟色胺综合征与恶性高热的鉴别诊断

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