会议报道感染性疾病的诊治,离不开细致

年10月17日下午，在这个秋阳如织，秋风送爽的季节里，京港感染论坛的重要栏目—《临床大查房》如期而至，主要由三个病例组成，由中国医院陈佰医院曹彬教授主持，医院胡云建教授和南京大医院施毅教授担任点评嘉宾。

第一位讲者是医院的李培大夫“社区获得性肺炎诊疗思路之我见”，患者，57岁，男，主诉“发热、咳嗽伴脓血痰23天”，患者于年8月22日无明显诱因出现发热及阵发性咳嗽，咳痰，最高体温39℃，痰为砖红色和灰褐色痰，当地诊所治疗无明显好转，年8月26医院，诊断“社区获得性肺炎，重症，2型糖尿病”，静脉接受“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+莫西沙星mgqd+氟康唑mgqd”治疗。后气管镜检查发现大量脓性分泌物，BALF培养：肺炎克雷伯杆菌（产ESBLs）和白色念珠菌，抗酸染色阴性。年8月27日，肺部CT：主要是右肺上叶尖后端高密度影，似乎有反晕征，虫蚀样空洞的出现，干性空洞，下肺也有累及，但不严重。纵隔窗：淋巴结肿大。年8月31日调整抗菌素为：“亚胺培南0.5gq6h+阿米卡星0.6gqd+氟康唑mgqd”，但患者仍然每天高热，咳出大量砖红色脓血性痰。年9月4日氟康唑更换为“伏立康唑0.2gq12h”。年9月5日再次气管镜仍然见大量黄色分泌物，BALF培养：肺炎克雷伯杆菌（产ESBLs），未见真菌，抗酸染色阴性。患者发热无改善，仍然每天咳大量脓血痰，调整抗菌素为“头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h+替加环素mgq12h+伏立康唑0.2gq12h，再次高热。年9月11日，医院，白细胞、中性粒细胞、PCT均增高，血小板异常升高。急诊予以“头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h+比阿培南0.3gq8h+氟康唑mgqd”治疗3天，仍然每天高热，大量脓性血痰。医院，呼吸频率：28次/分，轮椅推入病房，贫血貌，双肺遍布湿性啰音和痰鸣音。长期大量吸烟史（30包年），慢性支气管炎病史多年，自年7月开始反复出现牙痛和口腔粘膜感染，曾多次反复口服头孢菌素类抗生素。年8月确诊2型糖尿病。血常规：白细胞，血小板依然升高，PCT增高。痰涂片：革兰阳性球菌未见，革兰阴性杆菌细胞内吞噬，真菌孢子未见。总体来说，病情危重，疗效差，诊断感染性疾病的重点是要思路不要套路。初步诊断：社区获得性肺炎，重症（产ESBL肺炎克雷伯杆菌），急性Ⅰ型呼吸衰竭，2型糖尿病，贫血，血小板增多症。第一步：明确是不是CAP？那么根据病情是CAP，推测CAP可能的病原体和耐药风险。第二步：初始治疗效果差是不是因为是高毒力肺炎克雷伯杆菌？高毒力肺克多见于免疫缺陷的糖尿病患者，多表现为肝脓肿，后查腹部CT：未见异常。第三步：有没有可能合并其他特殊病原体感染？曲霉？结核？补充检查：痰抗酸染色，痰真菌培养，骨髓培养，血培养，mNGS，GeneXpert，GM，G实验。药敏结果肺炎克雷伯杆菌，对碳青霉烯类药物敏感，NGS结果：肺炎克雷伯菌，余均为阴性。第四步：有没有可能合并其他肺部或全身疾病？肺部恶性肿瘤，免疫缺陷?骨髓异常增殖？补充检查：痰或灌洗液脱落细胞，外周血肿瘤标记物，骨髓穿刺或活检，血管炎相关抗体，免疫状态，传染病指标，淋巴结活检无特殊。骨髓涂片有异常，须待感染诊治良好之后转至血液科进一步诊治，余无明显特殊。第五步：抗感染治疗方案？碳青霉烯类联合或者不联合氨基糖苷类。最后给予美罗培南1.0gq8h。后体温，白细胞，影像均逐渐恢复正常。第六步：为何外院的同样的治疗，效果不佳？感染的永恒三角,患者（免疫力，基础疾病，营养状况），病原体（耐药性、毒性），抗生素。对于这位患者，病原诊断明确，抗生素敏感，所以李大夫提到她做的只是营养支持，呼吸支持，稳定内环境，体位排痰，改善肺功能，最终患者明显好转。详细的病史采集，暴露史，基础疾病，个人史，旅游史，甚至包括饮食和生活习惯，全面的体检是感染性疾病诊治的基石。施毅教授提到外院治疗主要可能是疗程不够，时间太短，频繁换药，导致疗效不好，只要诊疗的思路正确，坚持很重要。胡云建教授表示NGS确实某些时候有帮助，但是有时候会带来很多困惑，因此需要提高标本质量，才能真正把好的技术帮助到临床。曹彬教授也很有感触，强调在进行鉴别诊断后，认准正确的方向，作为大夫自己自信，给病人自信，这一点非常重要。陈佰义教授表示这是一个看似简单的病例，但是背后却隐藏着大夫的头脑风暴，充分体现鉴别诊断的重要性，而且还需要大夫的坚持，非常考验大夫的基本功。

第二位讲者来自于中国医院感染科的赵宗珉教授，这个病例是一份会诊时碰到的病例，男，43岁，主诉“四肢反复肿痛伴发热1年余，加重1月余”。1年余前无明显诱因出现夜间发热伴畏寒，热峰38-39℃，对症治疗可退热，未进一步诊治。10月前无明显诱因出现左前臂内、外侧条块状肿块、红肿热痛明显，头孢菌素+青霉素治疗后好转，后出现左小腿及左踝疼痛，皮温升高，凹陷性水肿，自述尿酸增高，考虑“痛风”，激素治疗后消肿。停药复发，伴发热。自行服用泼尼松4片tid约10天后消肿。近半年发现双手皮肤粗糙。四肢色素沉着，4月余前出现右小腿凹陷性水肿，左踝红肿热痛。2月前午后发热频率增加，予退热药物好转。近1月余，患者持续性发热，医院加用甲泼尼龙1片qd，近3日体温控制不加自行加量至2片。补充病史：近20年龋齿严重，10月余曾有口腔、咽喉部多发点状、环形白斑。近2月精神差，体重降低15kg。既往史：年发现胸腺占位，年行胸腺瘤手术，良性。入院查体：38.5℃，四肢末端色素沉着，多发龋齿，双侧腹股沟可见散在黄豆大小肿大淋巴结。辅助检查（入院前）：白细胞数量低，尿素不高，CRP增高，免疫球蛋白降低，尿常规有潜血。骨髓涂片：MDS待排，右小腿MR：小腿肌组织内可见弥漫性模糊长T2信号改变，皮肌炎？初步诊断：不明原因发热，感染性发热OR非感染发热OR两者都有？辅助检查(入院后)：ESR和CRP明显增高，GM阴性，T-SPOT阴性，外送布鲁病抗体阴性。病原学培养：肺炎克雷伯杆菌，头孢曲松，左氧氟沙星敏感。免疫相关指标：免疫球蛋白、补体：IgG0.8g/L，IgA0.14g/L，IgM0.1g/L。淋巴细胞亚群：CD个/ul。心脏超声：少量积液。双侧关节超声：双踝关节少量积液。PET-CT：排除肿瘤性疾病。此时找我科会诊，根据患者的辅助检查结果，目前存在细胞免疫和体液免疫缺陷。饲养牛羊，长期发热伴关节肿痛，肌肉肿痛，血培养初报：革兰阴性短杆菌生长，应注意布鲁菌病的可能。还需注意结核病的可能。不同类型的免疫缺陷，针对的病原体是不同的。是否立即给予经验性抗感染治疗，患者存在明显的低蛋白血症，结合淋巴细胞亚群结果，提示体液免疫缺陷和细胞免疫缺陷，是原发性还是继发性？患者长期间断发热、期间的体温正常是布鲁病的波状热还是因为糖皮质激素和非甾体药物的作用？在等待病原学结果时，回顾病情，年胸腺瘤手术史，低丙种球蛋白血症，后CD4+/CD8+细胞比例降低，外周血B淋巴细胞降低，基于此查到Good综合征（胸腺瘤相关免疫缺陷综合征），此时从Good综合征的角度再次考虑发现各个系统的症状都可以用Good综合征来解释，比如腹泻，长期发热等。最终血培养结果确实不是布鲁菌，提示：霍氏鲍特菌（+）（双侧），查相关文献，霍氏鲍特菌可引起血流感染、心内膜炎、心包炎、呼吸道感染，感染性关节炎。明确诊断后，针对治疗，之后免疫指标，感染指标明显好转，体温恢复正常。诊治体会：对于长期发热的患者，详细采集病史不可或缺。应该评价免疫缺陷患者具体的免疫缺陷环节，提高病原体评估能力。最后曹彬教授、胡云建教授、陈佰义教授等围绕

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