医保管理新主张用智慧眼锁定诊疗不

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疾病诊断相关分组（DRG）付费改革的推行可以引导医疗机构产生提质增效、合理控费的内生动力，有效控制医疗支出不合理增长，提高医保基金使用绩效。然而，有限基金下的竞争使医疗机构产生了过度的“危机感”，甚至部分医疗机构将DRG病组结余与医生绩效分配挂钩，引发新的医疗异化行为，出现诊疗不足现象，损害参保患者利益。强化DRG付费下的医保监管，利用DRG大数据为医保治理赋能势在必行。

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诊疗不足也分“真”“假”

当前出现的诊疗不足现象主要分为两种情况。

一种是资源消耗达不到诊断要求的“真诊疗不足”。DRG付费改革的本意是促使医疗机构主动控制成本，规范医疗行为。但当前部分医疗机构依然存在过度逐利的冲动，这与医疗机构内部绩效分配导向相互作用，部分医疗机构出现医疗服务不足、治疗质量下降、重复分解住院等现象。比如，在DRG付费补偿标准相对固定的情况下，医疗机构为了增加医保结余，出现转诊或推诿重症患者、检查不全面、诊疗不足、缩短住院天数等行为，导致医疗服务质量下降。当有些长期住院的患者住院费用超过DRG付费标准时，一些医疗机构通过分解住院、转院的方式来弥补单次付费标准不足的问题，导致医疗服务质量降低，影响参保患者就医体验。另外，也有医疗机构为了获取更高的DRG基金付费结余，降低患者在单次住院过程中的实际资源消耗，对本应治疗的合并症并发症/严重合并症并发症（CC/MCC）未作治疗或治疗不足，影响患者的治疗结果。

另一种是转移资源消耗的“伪诊疗不足”。与“真诊疗不足”相比，“伪诊疗不足”更为隐蔽且难以监管。此类不合理的医疗服务行为通常是在实际资源消耗不变的前提下，通过人为地调整、虚增CC/MCC，或将资源消耗转移至门诊或院外，以获取更多医保结余。比如，部分医疗机构将患者住院费用向门诊转移，或引导患者自费承担更多药品和检查项目；也有部分医疗机构在填报DRG病案疾病诊断、手术或操作等信息时，虚构主要诊断或将次要诊断调整为主要诊断进入权重更高的DRG分组；或将疾病诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”或脱离“低倍率”。两种行为均会导致最终上传的医保基金结算清单数据与病例实际资源消耗不符，表现为当前诊断下的诊疗不足。此外，降低入院标准也是“伪诊疗不足”的一种常态化表现形式。

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设定预警分析模块

闭环管控，预警高效精准。中心搭建了包含“全覆盖实用查询、全方位点单培训、全领域基金监管、全景式指标分析、全维度费用剖解、全流程费用控制”6个核心模块、80余个子模块的“医保智慧眼”监测监管平台；建成集“查询、分析、审核、监管”于一体的医保基金智慧化监测监管系统，进行事前预警、事中控制、事后审查的闭环式监管。通过不断完善基于大数据分析的“医保智慧眼”监测监管平台，中心以DRG付费方式下医疗机构降低入院标准、虚增CC/MCC、调整出院诊断等诊疗不足问题为预警目标，对纳入DRG付费结算病例进行数据合并同类项，设定预警分析模块，实现对可疑数据的精准定位，准确锁定可疑机构、可疑病案。目前，该平台已获得14项国家计算机软件著作权。

多方聚力，专家蓄势赋能。结合张家港市DRG病组及学科分布，中心组建DRG基金监管专家库及临床审核专家库（简称“两库”）。DRG基金医院管理、医疗质量管理类人员及各个学科专业委员会主委或权威专家组成。临床审核专家库由审核病案涉及专业所对应的科室主任组成，并从各学科专业委员会成员中挑选权威专家加入。根据“医保智慧眼”监测监管平台预警分析模块的分析结果，结合DRG监管专家的临床经验，从入组病例多、资源消耗多、结余率高三个维度遴选出疑似违规的疾病，依据平台知识库、规则库，提取疑似违规病案。

追本溯源，审核权威可靠。组织“两库”专家对提取的病案开展“两级”审核。先由2名临床审核专家分别对病案进行初审，出具初审意见；再由DRG基金监管专家对初审意见不一致、初审意见无违规和其他需要复审的病案进行现场复核，当场由医疗机构确认后出具最终审核意见。

持续跟进，治理长效常态。根据终审结果，中心对医疗机构作出相应处理，在年度数据决算完成后，将各试点医疗机构信息汇总入“医保智慧眼”系统。通过数据分析模块测算全市所有医疗机构的相关医疗指标，如覆盖DRG组数、总权重、CMI值、DRG入组病例数、实际总费用、预决算正负结余率等，并对各医疗机构的经营情况进行相互比较和评价，评价结果作为下一年医保基金监管的参考依据。

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智慧监管成效初显

相比人工稽核，“医保智慧眼”监测监管平台的运用提高了医保部门锁定靶向病案的准确性，有效遏制了各类违规行为的发生，也为事后检查处理提供了可靠的依据。

中心根据“医保智慧眼”监测监管平台“降低入院标准”分析模块的分析结果，从全市先期纳入DRG付费管理的9家医疗机构个ADRG组（份病例）中，锁定了15个ADRG组（份病例）作为重点监管组；再借助DRG监管专家的临床经验，从8个ADRG组个疾病诊断份病例中，锁定了40个疾病诊断份病例，并将其列入审核。通过组织“两级”审核，最终发现违规病案份（违规率73.07%）。运用审核结果扣回违规费用.01万元，占审核病例DRG总费用的25.8%。在此基础上，根据基层医疗机构特点，结合基金结余率筛选病例，抽取了BR2、BZ1两个ADRG组中基金结余率≥30%的份病案进行审核，组织“两级”审核后发现违规病案份（违规率98.44%），扣回违规费用82.61万元，占审核病例DRG总费用的51.92%。

中心运用“医保智慧眼”监测监管平台“虚增MCC/CC”模块分析结果，对全市年4—9月纳入DRG付费病例涉及的个“其他疾病诊断组合”进行研究，锁定了个属于MCC/CC表的诊断，涉及病例例。借助DRG监管专家的临床经验，确定了以肝囊肿、肝功能不全、脑萎缩、低钾血症、甲状腺结节、白细胞减少、陈旧性脑梗死等21个诊断作为“其他疾病诊断”上传的份病例作为重点监管对象；排除其他疾病诊断对入组的影响后，最终确定份病例，组织专家开展“两级”审核。审核最终确定违规病历份，扣回违规金额.6万元，占审核病例DRG总费用的21.68%。

文：江苏省张家港市医疗保障基金管理中心主任吴军

原标题：《用“智慧眼”锁定诊疗不足病例》

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