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专家陈晓波糖尿病酮症酸中毒电解质紊
来源：中国小儿急救医学,,23(10):-.
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儿童糖尿病全球发病率呈加速发展趋势，95%以上仍以1型糖尿病为主，尤其以发展中国家上升迅速，每年增长率近3%，全球每年新诊断1型糖尿病儿童约人。中国估计每年新诊断1型糖尿病儿童约～人[1]。
糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏或(和)胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。据报道，发达国家中DKA的病死率一致，加拿大、英国和美国国家人口研究报道的病死率范围为0.15%～0.51%。脑水肿是主要的死因，占60%～90%[1,2]。
1型糖尿病儿童DKA的发生率在国外约15%～25%，北京20%～50%，浙江50%左右；而2型糖尿病儿童DKA的发生率在国外高达25%，北京7.4%～10.0%左右。中重度DKA患者往往病情较重，易合并高渗高血糖状态、严重电解质紊乱、横纹肌溶解等并发症，容易误诊和误治，严重者可能造成死亡[1,2,3,4]。
1 糖尿病合并酮症酸中毒的诊断
年国际儿童与青少年糖尿病协会(InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes，ISPAD)的共识声明对DKA的诊断做出了如下生化标准的定义[1]：(1)血糖11.1mmol/L且伴有酮症代谢性酸中毒，即血气中pH7.3或血浆碳酸氢离子(HCO3-)的浓度15mmol/L；(2)血清β-羟丁酸(beta-hydroxybutyrate，BOHB)的浓度≥3mmol/L[5,6]。与传统的硝普盐检测方法相比，BOHB是提示酮症更准确的指标；而尿酮体的测量可用于确定酮症的存在，不能用于判断酮血症或酸中毒的严重程度。根据酸中毒的程度，将DKA的严重程度分为轻度、中度或重度。DKA的临床表现与高渗透压、容量不足和酸中毒的程度相关。轻度：pH7.3，或HCO3-15mmol/L；中度：pH7.2，或HCO3-10mmol/L；重度：pH7.1，或HCO3-5mmol/L[1,7]。
2 DKA时水和电解质的丢失
研究发现DKA时水和电解质的丢失量与DKA轻重有关，DKA越重，电解质丢失越多，总量大致为：水70ml/kg(介于30～ml/kg)；钠5～13mmol/kg；钾6～7mmol/kg。
2.1 血清钠
DKA时血清钠浓度会受高血糖的影响。主要影响机制包括：(1)高血糖使血浆渗透压增加，导致细胞内的水分渗透性移出至血浆，从而通过稀释作用降低血清钠浓度。理论计算认为，血清葡萄糖每升高5.5mmol/L，血清钠浓度相应降低1.6～2.0mmol/L。
(2)高血糖所致渗透性利尿，失水多于失钠和失钾，血浆呈高渗状态，高渗透压刺激渴感中枢而饮用大量稀释液体，也可导致低钠血症。
(3)实验室检测过程中高脂血症可通过降低血浆中的水而引起假性低钠血症，使实际检测的血钠低于真实血钠水平。
2.2 血清钾
在DKA时需要注意，在疾病早期血钾会出现正常或升高，治疗过程补充不足又会很快出现明显的低钾血症。低钾血症的主要原因包括：(1)渗透性利尿和酮酸排泄增加促进了尿钾流失。(2)如存在呕吐和腹泻，则会增加胃肠道钾的丢失。(3)成人，DKA期间钾的平均丢失量为3～5mmol/kg；而在儿童期，钾的平均丢失量约为6～7mmol/kg。(4)钾丢失往往会造成低钾血症。但是，在DKA的早期，由于同时存在胰岛素不足(阻碍钾进入细胞内)和高渗透压(促使水和钾移出细胞)往往会使血清钾浓度正常或轻度升高。(5)液体疗法和给予胰岛素治疗(血钾进入细胞内)都会降低血清钾浓度，因此需要仔细监测血清钾浓度。
2.3 血清磷酸盐
由于磷酸盐摄入量降低和糖尿所致渗透性利尿引起的高磷酸盐尿，DKA儿童通常表现为磷酸盐的负平衡。尽管存在磷酸盐不足，但由于胰岛素不足和代谢性酸中毒均使得磷酸盐移出细胞，所以DKA早期血清磷酸盐浓度通常正常，甚至升高。而给予胰岛素治疗后，血磷从细胞外转移到细胞内，出现低磷血症[3]。
3 DKA时的治疗和防治电解质紊乱
DKA的治疗包括紧急评估、急诊处理和对症处理。诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、肝肾功能＋电解质、血气分析、尿常规等；判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测、吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。采用评估-治疗-再评估-再治疗调整方案。
年ISPAD共识特别强调急诊处理DKA患儿时应该注意：如果患儿刚刚服用大量含糖液，需要胃管抽吸，防止误吸和大量糖进入体内；尽可能不进行气管插管，造成CO2增加，加重脑水肿。尽可能不用中心静脉置管，容易出现血栓和栓塞，如果已经放置中心静脉管道，根据病情尽早拔除[1,3]。
3.1 补液
3.1.1 评估脱水程度
一般DKA时体液丢失为体重的5%～10%；轻度脱水：按5%计算，中度脱水：按5%～7%计算，重度脱水：按7%～10%计算。
3.1.2 补液方法和速度
目前根据国内外的指南要求采用48h均衡补液法，总液体张力约1/2张。对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min以内快速输注扩容，根据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。休克和循环改善后进入48h均衡补液。
3.2 血清钠
在确诊DKA时血清钠浓度的变化范围很大，但DKA是一种高渗性脱水状态，在患者的补液过程中必须小心，防止过快降低血浆渗透压。通过液体扩容和胰岛素降糖，将降低血浆的渗透压，导致水从细胞外液向细胞内转移，增加血清钠的浓度。要求胰岛素在纠正休克、改善循环后再给予，通常1～2h后再给予静脉小剂量胰岛素泵维，血糖下降速度为3～5mmol/(L·h)。在补液过程中，临床医生必须连续动态评估血清钠浓度，确保随着血糖浓度的降低，血清钠适当地逐渐升高；如果血清钠未恰当升高可能是患者存在脑水肿风险的一个早期征象。
临床医生需要评估的内容包括：治疗前脱水的程度，尿量，治疗前血钠的水平，矫正血钠水平，血、尿渗透压，DKA的程度，各个器官功能等。在开始治疗的3～4h，每1～2小时测定1次血清钠的浓度，根据病情以后每2～3小时测定1次，在临床情况好转后，测量频率可降为每4～6小时1次，直至DKA纠正。随着合适的液体和电解质的补充，血清钠的浓度应逐渐升高。通过下列公式，可计算随着血糖的下降，矫正血清钠的值[3]：矫正血Na＋＝2×[(血糖－5.6)/5.6]＋Na＋实测值，理伦上血糖每下降5.6mmol/L，血钠升高2mmol/L。如果血清钠未适当上升，可考虑增加输注液中钠的浓度并降低其补液的速率，同时应仔细监测和评估患者是否出现脑水肿的早期征象。
3.3 血清钾
由于肾脏和胃肠道的丢失，DKA患者存在全身缺钾状态。然而在就诊时，血清钾可正常、升高或降低。这是因为胰岛素缺乏(阻碍钾进入细胞内)和高渗状态(使水和钾被移出细胞)往往使血钾上升，这经常导致虽然全身缺钾，但血清钾的水平正常或升高。
无论最初血清钾的水平如何，胰岛素治疗使钾进入细胞内，导致血清钾的浓度下降。因此，在DKA儿童开始补液和胰岛素治疗的1～2h内，几乎总是需进行补钾，但那些存在肾功能衰竭的患者除外。根据我们的经验，由于脱水和肾前性氮质血症，大部分患者的血钾水平正常或升高；在初始静脉内扩容后，钾浓度通常可降至正常或轻度低血钾的水平。然而部分患者在扩容前存在低血钾，如果发生这种情况，需更积极地补钾。
最佳疗法根据初始血钾浓度的不同而不同。无论采用何种治疗方案，治疗期间均应仔细监测血钾浓度。此外，对存在高钾血症或低钾血症的患者，推荐进行心电图(ECG)监测。
如果患者存在高血钾，初始时不应补钾，但当血钾下降至正常水平并确定可产生尿液后开始补钾，因为在DKA过程中可能发生急性肾功能衰竭，其原因是由于容量不足导致的急性肾小管坏死，或肾静脉血栓形成。
如果患者血钾正常，应在开始进行胰岛素治疗时补钾。通常起始浓度是40mmol/L，氯化钾加入至盐水中(不能加入至快速补液扩容中)。此外，随着代谢性酸中毒的纠正，钾将与细胞内缓冲的氢离子进行交换，进一步下降。
如果患者存在低血钾，应立即开始补钾，且胰岛素输注应延迟至血清钾已恢复至接近正常浓度时开始。所推荐的静脉内补钾的最大速率通常是0.5mmol/(kg·h)[8]。应每小时监测血钾的浓度，并根据需要进行调整。在扩容补液前，低钾并不常见，应根据实验室测定值(而不是经验)开始补钾。
临床上首选氯化钾注射液进行补钾，在整个静脉内用胰岛素和补液期间应持续补钾，并应仔细监测血清钾的浓度。如果患者正在接受最大允许量的静脉内补钾，也可进行口服补钾，连续补充4～6d。连续进行ECG监测是必要的，尤其是对于基线时存在低钾血症或重度DKA的患者。
3.4 代谢性酸中毒
DKA时可使用计算的阴离子间隙[Na＋－(Cl－＋HCO3-)]或测得的BOHB浓度来监测治疗的进展。不应使用血碳酸氢离子的浓度监测治疗进展。因为胰岛素和补液可部分纠正酸中毒。胰岛素可促进酮酸阴离子的代谢，导致产生碳酸氢离子，并阻止继续产生新的酮酸，同时，补液可改善肾灌注并促进肾排泄酮体。检测血清中BOHB可以直接评估酮症酸中毒的程度。有研究提示，连续2次BOHB的值≤1mmol/L，且静脉血pH≥7.3，可作为DKA纠正的准确终点[7]。
3.4.1 碳酸氢钠慎用
在DKA的治疗中，不应使用碳酸氢盐。在针对成人和儿童的对照试验中，均未能证实常规给予碳酸氢钠有任何临床获益[1,7]。除缺乏获益外，给予碳酸氢盐治疗还可能具有潜在风险：(1)给予碳酸氢盐治疗使血pH接近正常，导致PCO2迅速上升，脂溶性CO2迅速穿过血脑屏障导致脑内pH反常性下降。(2)给予碳酸氢钠可能减慢酮症恢复的速度，因为碳酸氢盐通过增强肝脏的生酮作用而发挥纠酸作用。一项对7例患者进行评估的研究发现，其中3例接受碳酸氢盐治疗的患者在输注碳酸氢盐的过程中血浆酮体水平上升，同时酮症的恢复也延迟了6h[5]。(3)给予碳酸氢盐可导致治疗后发生代谢性碱中毒，因为在胰岛素诱导的酮体阴离子代谢中使碳酸氢盐再生。(4)已有研究显示，碳酸氢盐治疗与脑水肿的发生有关[1,3,5]。(5)通过碳酸氢盐治疗迅速纠正酸中毒，可能引起低钾血症。(6)在补液和胰岛素治疗降低血糖水平前，过多的钠盐负荷可进一步加重高渗的程度。由于这些原因，我们不使用碳酸氢盐治疗DKA，除非患者发生其他并发症，如心搏骤停或在极少患者中见到的威胁生命的高钾血症。
3.5 磷酸盐
在未被控制的糖尿病中，细胞内磷酸盐的消耗是一个常见问题。由于磷酸盐从细胞内转移至细胞外，血清磷酸盐的浓度在最初可能是正常或升高的。与高钾血症一样，在给予胰岛素治疗后，磷酸盐的缺失会迅速显露出来，经常使患者出现低磷血症。在治疗DKA期间，血浆磷酸盐的水平常降至1mg/dl，但很少发生明显的不良后果。
对于存在轻微无症状性低磷血症(血清磷酸盐≥1mg/dl)的患者，没有必要或不推荐补充磷酸盐。静脉内给予磷酸盐可能引起低钙血症和低镁血症，通常没有必要或不足以补充体内总磷酸盐的缺乏。在DKA缓解且患者恢复进食后，磷酸盐的缺乏将被纠正。
补充磷酸盐治疗的主要指征：血清磷酸盐的浓度低于1.0mg/dl(0.32mmol/L)，当给予磷酸盐时，需仔细监测血清钙和镁的浓度，在这种情况下，可使用磷酸钾(而不是氯化钾)进行补钾。低磷血症的症状包括：脑病、心肌收缩力受损、呼吸系统和全身肌无力、吞咽困难以及肠梗阻等。
3.6 停止输注胰岛素[9]
应以0.05～0.10U/(kg·h)的速率持续输注胰岛素，直至患者符合下列所有条件：(1)在连续两次检测中，血清阴离子间隙降至正常[(12±2)mmol/L]，或血清BOHB≤1mmol/L。(2)静脉血pH7.30或血清HCO3-15mmol/L。(3)血糖低于11.1mmol/L。(4)可耐受经口摄入。当满足上述条件后，患者可从静脉内输注胰岛素转为皮下注射胰岛素。首次皮下注射胰岛素应在停止静脉内输注胰岛素前给予，以允许皮下注射药物的吸收。速效胰岛素的起效时间约为15min，而短效胰岛素的起效时间为30～60min。最方便的转为皮下注射胰岛素时间是恰好在进餐前。
参考文献(略）
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