头条术前伴认知功能减退高龄患者手术的

本文作者医院麻醉科彭琳莹、陈佳、林国新、段开明和欧阳文，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。

1.病例摘要

患者男，82岁，因“外伤后髋关节疼痛半月”入院，拟于硬膜外麻醉下行右侧全髋关节置换术。入院时患者兴奋易躁动，言语欠流畅、清晰，注意力减退。既往史：患高血压10年余，自服尼群地平片控制血压,10mg/d，晨服，血压控制在～/80～90mmHg（1mmHg=0.kpa）之间。患冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动（AF）5年余，服用单硝酸异山梨酯治疗。心脏彩超示：①左、右心房增大；②升主动脉增宽；③右心室前壁增厚；④主动脉瓣退行性变；⑤三尖瓣中度反流；⑥肺动脉瓣轻度反流；⑦肺动脉高压；⑧心律不齐。胸部X线摄影示：两肺纹理增多，心影增大，左肋膈角不清。肺功能示：通气功能明显减退，以阻塞性通气功能障碍为主的混合性通气障碍。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉分叉处斑块形成。头部计算机体层摄影（CT）示：有脑内多发缺血性病变的可能。磁共振成像（MRI）示：脑白质少许缺血变性灶（图1）。脑钠肽(BNP)：.08pg/mL。

双侧额顶叶脑白质区可见少许长T2信号灶，压水序列为稍高信号，余脑实质未见异常信号灶，中线结构无偏移，脑室系统及脑池、脑沟裂形态信号无异常。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者为高龄男性，合并缺血性脑血管病、脑萎缩、心房颤动、高血压和慢性阻塞性肺疾病。根据年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南，患者围术期发生严重心脏并发症的风险为中危。

该患者手术方式为右侧全髋关节置换术，预计手术时间为3h，手术体位为左侧卧位，属中危手术，美国麻醉医师学会（ASA）分级为3级。

围术期可能发生的风险包括：术后认知功能障碍、脑梗死、低血压、呼吸功能不全、肺动脉栓塞、过敏性休克、失血性休克、恶性心律失常乃至心搏骤停等。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1术后认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)是指患者在全身麻醉手术后发生的中枢神经系统并发症，常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，这种认知功能、独立能力及技巧的变化，称为术后认知功能障碍[1,2]。近年来，随着我国进入人口老龄化社会，老年患者接受手术的机会越来越多，POCD也越来越引起麻醉医师的重视。文献报道显示，老年患者非心脏大手术术后1周，POCD发生率可高达25.8％[3]，高龄、术前认知功能减退等为远期POCD的独立高危因素。故应对该患者的术前认知状态及术后如何避免发生POCD加以重视。

2.1.2.2老年患者的风险评估原则及麻醉前用药

年龄≥65岁的患者，手术风险和转归主要受下列4项因素影响：①年龄；②患者的生理状况和合并症（ASA分级）；③急诊手术还是择期手术；④手术方式。

对老年患者进行术前评估时必须把握两个原则：①应高度警惕衰老引起的常见疾病。老年人常见疾病可对麻醉管理产生重要影响，需要特别监护。心血管疾病、糖尿病和呼吸功能相关疾病在老年人中非常多见，这也是老年患者非心脏手术后的三大发病原因[4]。术前不能过分强调肺部诊断，并使患者达到最佳状态。②术前应全面、仔细地评估患者相关器官的储备功能，如实验室检查、病史、体格检查和功能指标测定等。这些评估将有助于麻醉医师更好地预测患者如何承受手术和麻醉带来的应激。

老年患者对药物的反应性增高，对麻醉性镇痛药（如哌替啶、吗啡）的耐受性降低。因此，老年患者麻醉前用药剂量比青年患者减少1/3～1/2。麻醉性镇痛药容易产生呼吸、循环抑制，导致呼吸频率减慢、潮气量不足和低血压，除非麻醉前患者存在剧烈疼痛，一般情况下应尽量避免使用。老年人对镇静、催眠药的敏感性也明显增高，易致意识丧失而出现呼吸抑制，应减量慎用。一般宜用咪达唑仑3～5mg肌肉注射，少用巴比妥类药物，也有医师主张麻醉前只需进行心理安慰，不必使用镇静催眠药。

2.1.2.3心房颤动的分型以及围术期心房颤动与脑梗死的关系

年9月，欧洲心脏病学会（ESC）在瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的《心房颤动治疗指南》，将心房颤动分为五类：首次诊断的心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动和永久性心房颤动[5,6]。

首次诊断的心房颤动：第一次心电图（ECG）发现为心房颤动，无论持续时间长短或心房颤动相关临床状况严重与否。

阵发性心房颤动（paroxymalAF）：心房颤动持续小于48h，可自行终止。虽然心房颤动发作可能持续到7d，但48h时是个关键的时间点，具有重要的临床意义。超过48h，心房颤动自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。

持续性心房颤动（persistentAF）：心房颤动持续超过7d，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。

长程持续性心房颤动（long-standingpersistentAF）：心房颤动持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性心房颤动是在导管消融时代出现的新名词，导管消融使心房颤动治愈成为可能。因此，心房颤动已不再是“永久性”。

永久性心房颤动（permanentAF）：是指心房颤动已为患者及其经治医师所接受，不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型心房颤动将被重新定义为长程持续性心房颤动。

静寂性心房颤动（SilentAF，或无症状心房颤动）：是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性脑卒中或心动过速性心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。

心房颤动是临床上老年患者较为常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而增长。心房颤动患者最常见的并发症为血栓栓塞，特别是栓塞所致的脑卒中的发病率亦随之增加。胡大一等对中国心房颤动住院患者的多中心对照研究结果也显示,心房颤动患者的脑卒中发病率为24.8％,且有明显的随年龄而增加的趋势[7]。

2.1.2.4围术期心房颤动的处理

围术期应用心律失常药物治疗的目的是控制心律失常恶化，最终消除心律失常，并维持血流动力学稳定。对于心房颤动患者，治疗目的是控制心室率或转复心律。洋地黄类药物可达到控制心室率、改善循环、纠正或预防心力衰竭的疗效。同时应注意是否伴缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾血症或低镁血症等情况，应予及时纠正。在排除上述各种病理因素的基础上，可加用盐酸普萘洛尔或胺碘酮。在麻醉期间，电复律一般并非急需，如确有必要，亦可进行急诊电复律。但对于洋地黄化的患者，应在停药24h的情况下才能应用电复律[8]。

该患者应属于长程持续性心房颤动。对于阵发性、持续性或永久性心房颤动，推荐使用药物控制心率。有心房颤动史的患者优先使用的控制心率药物为普罗帕酮或胺碘酮。初始治疗时，休息时目标心率﹤次/min是合理的。当症状持续存在或出现心动过速性心肌病时,其心率控制范围较宽，为休息时心率﹤80次/min，轻度活动时心率﹤次/min。在达到严格心率控制目标后，推荐使用24h动态心电图检测以评估其安全性。地高辛适用于心力衰竭、左心功能不全和久坐患者。当其他治疗方法均失败或有禁忌时，可口服胺碘酮控制心率[5]。

2.1.2.5认知功能状态评估及围术期智能锻炼

步入中年后人脑的重量减轻、体积缩小，有一定程度的脑萎缩。脑组织的萎缩主要是由于神经元进行性减少。80岁时比30岁时的脑重量减轻15%～18%，脑组织在颅腔内的占位比例也从92%降至87%（或82%），脑组织的减少在59岁以后明显加快。因此，术前评估认知功能非常重要。术前认知功能减退对术后意外发生率和围术期发病率将产生直接影响。认知功能减退患者术后康复较差，且死亡率较高。除了术前认知功能减退对术后转归的影响外，另一个问题是术后出现新的认知功能障碍。通常，麻醉和手术对老年患者的远期认知功能略有影响，且随年龄增长而增强[9-11]。

考虑到该患者入院时有兴奋易躁动，注意力减退，语言欠流畅、清晰的表现，根据总体衰退量表（GlobalDeteriorationScale，GDS）[12]分期，该患者应该为轻度认知功能障碍(MCI)。我们根据简易智能精神状态检查量表（MMSE），评估患者认知功能状态为10分。因患者受教育程度为小学三年级，从评分来看，该患者在术前已经存在一定的认知功能减退。而且，现已有大量文献证明，若患者在术前已有一定程度的认知功能减退，术后发生认知功能障碍的概率会显著增加[13]。

关于如何尽量降低术后认知功能障碍发病率的研究已有许多。有关动物实验的文献报道显示，通过锻炼可以增强老年大鼠的海马突触[14]。已有临床研究表明，MCI患者经过适当的训练后，整体认知状态及自我评价均明显改善[15]，且使用体力、脑力及社会活动相结合的方式效果更好[16]。

在现有研究证据指导下，为提高患者的手术和麻醉耐受性，尽量抑制认知功能状态的恶化，促进术后康复，术前对患者进行了优化认知状态的锻炼[17,18]。具体方法为：①嘱患者记忆每天探望者姓名；②每天看新闻或报纸30min；③数字计算；④简单吹气球锻炼：患者深吸气然后尽量把气球吹到最大,每4小时1次。以上方法在术前进行了5d，旨在进行脑功能锻炼的同时增加呼吸功能储备。在锻炼周期结束后，再次根据MMSE评估患者的认知功能，为13分。且患者主观感受良好，愿意积极配合手术和术后的康复治疗，并且对出院后生活充满期待。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

该患者选择硬膜外麻醉。患者入室血压（BP）/80mmHg，心率（HR）85次/min,呼吸（R）15次/min。脉搏血氧饱和度（SpO2）96%，于L1～L2间隙向尾侧置入硬膜外导管，给予2%利多卡因试验剂量4mL，建立有创动脉血压监测。

2.2.1.1麻醉实施与维持

患者入室后，予鼻导管给氧，嘱患者取左侧卧位，硬膜外穿刺由L1～L2间隙进针，向尾侧置管顺利，先后硬膜外给予2%利多卡因4mL,罗哌卡因8mL。手术历时2h，术中输注羟乙基淀粉（万汶，/0.4）mL，乳酸林格氏液mL，复方电解质（勃脉力）mL，浓缩红细胞1.5IU；出血量mL，尿量mL。术中间断给予麻黄碱,BP维持在～/65～80mmHg，HR介于70～90次/min之间，SpO2为95%～%。予甲泼尼龙40mg，置入骨水泥后BP急剧降至65/40mmHg，HR70次/min,立即给予肾上腺素0.01mg,BP回升至/90mmHg，HR为次/min，给予艾司洛尔10mg后,HR稳定于90次/min，BP平稳。术中与患者交谈，分散其注意力，并给予鼓励，尽量消除其恐惧感。

2.2.1.2术中可能事件处理

该患者术前患脑萎缩、缺血性脑血管病，并伴有认知功能减退，手术创伤可加重其谵妄、认知功能障碍，促进痴呆的进展。骨水泥填充后可能导致患者发生脂肪或骨髓栓塞、低血压、过敏性休克；患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、高血压等基础疾病，术中可发生心律失常，心肌梗死等；术中失血、血压波动、应激反应等刺激均可能促使发生血栓形成，或使已形成的血栓脱落而导致脑梗死。

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1麻醉方式的选择[19]

髋关节手术的麻醉选择尚无具体的临床麻醉指南。髋关节手术的麻醉方式有以下几种:①全身麻醉；②硬膜外麻醉；③蛛网膜下腔麻醉；④全身麻醉联合蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；⑤股神经及坐骨神经阻滞。目前有证据显示，与全身麻醉相比，区域麻醉可以降低围术期并发症发生率（见表1）。

本例患者合并混合性通气障碍，全身麻醉对呼吸系统有多方面作用，可导致通气/血流比例失调、肺不张、分流、无效腔增大等。而该患者椎管内麻醉平面为T8以下，不影响呼吸道的保护机制，保留膈肌功能，不会诱发非生理性的通气/血流模式，SpO2一直维持在95%以上。

Michael推荐，髋关节手术首选区域麻醉。凝血功能异常、主动脉瓣狭窄、有症状特发性肥厚性主动脉瓣狭窄（IHSS）、强直性脊柱炎以及曾接受脊柱融合术的患者除外。

2.2.2.2围术期预防患者术中、术后发生谵妄、痴呆加重的措施

据报道，接受髋关节置换术的老年患者的术后谵妄发生率高达50%[20]，而高龄、术前合并痴呆、认知功能减退的患者，围术期则更容易诱发谵妄及加速痴呆进展[13]。

术中用药

研究表明，对蛛网膜下腔麻醉下接受髋关节置换术的老年患者,深度镇静可增加谵妄发生率，且延长谵妄持续时间。高龄患者对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢抑制药物很敏感。因此，围术期应用镇静、镇痛药时，用量应酌减。避免应用半衰期长的中枢神经系统抑制药，如地西泮（安定）。如需使用应首选短效镇静和（或）催眠药及麻醉药，因为短效麻醉药物苏醒快而完全[20,21]。抗胆碱能药物是老年患者认知功能减退的一项潜在危险因素[22]，应尽量避免使用。术中给予患者乌司他丁KU。乌司他丁通过其抗炎作用，抑制了SB蛋白的过度表达，能在一定程度上预防老年髋关节置换术术后认知功能障碍的发生[23]。还有证据表明，使用抗精神病药可能对谵妄的预防和治疗有帮助[24]。

术中心理干预

在处理髋臼和扩髓等刺激性大的骨性操作时，实施心理干预和适当镇静，可减轻患者对手术和疼痛的不良心理反应，有利于降低术中和术后的并发症[25]。术中给予患者适当的语言暗示，如“麻醉很顺利，没出什么血，手术快结束了”等；患者紧张时也可嘱其深呼吸；优美舒缓的音乐对患者而言能减少压力、焦虑以及对镇痛和麻醉药的需求[26]。这些措施都可使患者的应激反应减小，从而使炎症反应降低，预防认知功能减退。

术中监测管理

加强术中监测，维持稳定的血流动力学，保证氧供，注意保暖，尤其要警惕骨水泥反应综合征。如术中出血或严重低血压未得到及时纠正，脑血流量降低，将影响脑部血液供应，从而对神经系统造成一定的损伤。术后常规留置硬膜外导管用于镇痛，对高龄患者十分必要，有助于减少心脑血管意外和提高术后生活质量。要加强随访，确保镇痛有效。大多数谵妄为抑郁型（如停止或减少自由活动和话语），易被忽视。亢奋震颤型谵妄（如激动，幻觉）尽管更容易被发现，但不太常见[27]。因此要时刻注意观察患者的情绪变化，做到及时发现、及时处理。

2.2.2.3围术期脑梗死的预防与处理

本例患者为老年患者，合并高血压、动脉粥样硬化、心房颤动、缺血性脑血管病等，这些都是脑梗死的常见危险因素。术中出现的骨水泥反应性低血压可导致脑灌注压降低，发生动力型即脑灌注不足所致的脑梗死；在手术过程中，颈部过伸或血压骤升等因素可导致颈总动脉硬化斑块脱落，造成脑梗死[28]；手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多导致全身血管收缩，加上抗纤维溶解药物的应用以及失血使血液黏稠度进一步增加，血小板聚集增强，最终导致血栓形成。而脑梗死的出现可引起血管性认知功能障碍，即可导致血管性痴呆。一般情况下，65岁以上人群中，痴呆发病率约7％，80岁以上则可达30％～40％，其中血管性痴呆占20％～30％。住院统计资料显示，约1／3的脑卒中患者可能发生痴呆[29]。

围术期脑梗死是一种少见的严重并发症，病死率、致残率均高。早发现、早治疗，对恢复非常重要。当出现神志不清或伴有神经系统定位体征时，应高度警惕脑梗死的可能，仔细检查，必要时行头部计算机体层摄影（CT），以尽早确诊。麻醉管理要求麻醉效果确切，镇痛充分、完善；术中维持血压平稳。血压改变是影响脑局部血流量的重要因素；术中适当扩容既可保持脑内一定的灌注压又能稀释血液，降低血液黏稠度；严格掌握抗纤维溶解药物的使用指征；维护颈部体位，避免颈部过伸及压迫颈部血管而影响脑部血供。

2.2.2.4什么是骨水泥植入综合征？

填充骨粘合剂(骨水泥)和嵌入股骨假体后可立即出现显著性低血压，导致心搏骤停甚至死亡，而不用骨粘合剂时则不会出现这种情况,即骨水泥植入综合征[30]。

低血压常在嵌入股骨假体的同时或术后发生，因此当填充骨粘合剂时应密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点:①填充骨粘合剂前应维持收缩压在患者能接受的正常范围内，避免血压过低；②避免低血容量；③严密观察患者；④吸氧；⑤为预防血压突然下降，可缓慢静脉输注多巴胺，维持血压平稳。

一旦发现患者血压急剧下降，应按指南建议静脉注射肾上腺素5～50μg，具体用药剂量应根据低血压的程度而定，效果显著。在高危患者中，填充骨粘合剂后，只要发现动脉血压下降，就应通过肺动脉导管或深静脉注入肾上腺素10～20μg。如出现心搏骤停，则应启动心肺复苏。

2.2.2.5围术期失血的管理

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.2.1椎管内麻醉对老年患者术后心肺功能的影响

2.3.2.2围术期心肌梗死的术后危险因素[34]

2.3.2.3术前智能锻炼对老年患者术后认知功能的影响

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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