执行医嘱时保持这个习惯,必要时可救患者一

在基层护理岗位上已经工作了三十多年，护理工作虽然平凡，但在实际工作中，也有很多不平凡在发生。在执行医嘱时，你要有这样的习惯：你如果不只是机械地执行医嘱，能多一些观察、多一句询问、多一次病情观察，多一些理论联系实际的思考，多一次有效的提醒与讨论，也许都会给患者带来意想不到的改变。最多工作六年就要退休了，这里分享一些自己亲历的案例与大家共勉。案例一患者陈某，男性，45岁，诊断：耳后淋巴结炎，医嘱：氧氟沙星注射液ml，静脉注射（代注），五天。第三天来注射时我问他，淋巴结炎好些了没有，他说没有什么变化，出于职业的警惕性我摸了一下耳后淋巴结，有10*10左右的肿块，质硬，边界不清，推之不动，局部不红，触之稍痛。我陪他到门诊杨主任诊室，测得体温正常，杨主任进一步给他做了检查后，叮医院做个局部淋巴结活检。一个月后陈先医院代注，说是后来去上海检查确诊为淋巴细胞肿瘤早期，进行了化疗，医院完成。护理过程中怀疑诊断结果理由：本例患者临床症状与检查都与急性淋巴结炎有距离：急性淋巴结炎症性临床症状发热，局部红、肿、热、痛；肿大的淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连；经三天抗菌素治疗后一般有效，严重的可以发展成淋巴结脓肿，即使淋巴结脓肿形成触摸时会有波动感。本例病例是代注患者，医生对上级医生的代注处方在诊疗上会有忽视，作为我们一线与患者接触机会比较多的护士能起到把关作用。（配图来源：站酷海洛）案例二患者徐某，65岁，男性，主诉晨起头痛，稍微头晕，8点40医院就诊，患者急性病容，痛苦貌，无发热、稍有恶心、无呕吐。检查：BP：/66mmHg，P68次／min，R22次／min，T36.6℃，无高血压、颈椎病病史，内科医生考虑美尼氏综合征可疑进行治疗，医嘱：5%gsml+mg静脉滴注。完成输液后十分钟左右，我去巡视患者，患者诉头痛比前加剧，前额部疼痛为主，恶心、呕吐。我突然觉得患者会不会有脑出血可能，就迅速把自己观察到的病情变化告知首诊医生，医生对我的病情汇报很重视，立马又对患者进行全面检查与问诊，医院进行联系进行转送。医院头部ct检查确诊为少量颅内出血，后经进一步脑血管造影确诊脑血管瘤破裂，患者做了脑血管瘤微创手术，愈后良好。护理过程中怀疑诊断结果理由：美尼氏综合征发作前会有耳鸣先兆，轻重不一，在发作时病人可能耳鸣加重，发作停止，耳鸣可逐渐消失。以剧烈的旋转性眩晕为主要症状，人常呈强迫体位，不敢稍动，动则可使眩晕症状加重，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状。患者会有波动性听力障碍，会有同侧头及耳内闷胀感，或感头重脚轻。本例患者虽有头晕，但无旋转性眩晕症状，其他先兆症状与伴随症状都不符合美尼氏综合征诊断。而脑出血时也会突然发生头痛和呕吐，轻微出血的患者可能仅出现头晕、恶心等表现，头痛并不剧烈，也不一定有呕吐，意识一般也清醒的。只有严重的脑出血，除头痛、呕吐外，患者还可能会出现血压骤然升高、偏瘫、失语、癫痫、意识不清，甚至出现昏迷、心跳、血压和呼吸不稳等严重表现，某些患者甚至在很短时间内出现呼吸、心跳停止而危及生命。本例患者随着病情发展临床症状越来越支持脑出血，于是及时向医生做了病情汇报。案例三李某，男，55岁，诊断：上感，医嘱：病毒唑0.4+地塞米松10mg+5%葡萄糖ml。第三日输液完毕后，参加中午应酬，醉酒后被同事送回家，下午3时入厕时不慎摔伤头部，医院，病人语无伦次，不能行走，醉酒貌。家人述呕吐十余次，吐黄水，不能进食，小便失禁一次。检查：BP：/60mmHg，P62次／min，R21次／min，T35.6℃，诊断为急性酒精中毒。给予胃复安10mg肌注，纳洛酮0.8毫克加入5%葡萄糖液20毫升静脉推注，胰岛素8单位、维生素C、维生素B6加入10%葡萄糖溶液ml静脉滴注。输液前拉小便一次，输液15分钟时巡视病人，患者述胸闷，口唇麻木，肢体不能活动，就将病情变化汇报医生，提议医生检查电解质，考虑低血钾可能。医生立即联系做了心电图检查，提示窦性心动过速、T波低平、有P波，R一R间期延长，考虑低钾血症。速查电解质，血钾为3.1mmol/L，诊断低钾血症，给与生理盐水ml+10%氯化钾15ml静脉滴注，60滴/分，同时口服10%氯化钾20ml。并给予25%硫酸镁10ml+生理盐水ml静滴，20分钟后，患者心电图恢复正常，低钾症状缓解，查血钾为3.6mmol/L。输液观察中怀疑低钾血理由：1.连续三天为患者输入5%葡萄糖和地塞米松，葡萄糖进入细胞内被利用时，将血清中的钾带入细胞内，使血钾下降，易诱发低钾血症；2.患者过量饮酒引起反复剧烈呕吐，导致消化液丢失而失钾；3.输注葡萄糖液，特别是同时应用胰岛素时可能导致低钾血症。胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。胰岛素还有可能直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多；4.本例患者的低血钾症状易被饮酒引起的症状混淆，也跟没有仔细问诊病史、规范检查有关。严格来说也跟我们护理部门机械执行医嘱有关，在长期、大量输入葡萄糖与胰岛素应用过程中，护士有理由提醒医生检查电解质，进行钾离子补充。（配图来源：站酷海洛）护理的意义在于让患者康复，有质量地生活，正确的科学的护理才是安全的护理。护理工作需要知识、爱心、用心，每个患者在诊疗过程中都会发生个性化的改变，只有在具体护理过程中根据自己所学的护理知识积极进行评估、分析，确定护理诊断，及时与医生沟通，才能给患者提供最好的医疗。相反如果我们只是单纯机械地执行医嘱，貌似严格，在患者疾病有进展时没及时发现，就有可能使病情恶化，导致患者失去最佳治疗时间。借我护理姚老师的一句话：护理质量只有起点，没有终点，没有最好，只有更好。让我们一起努力，把我们的护理做得更好！你有遇到过类似的情况吗？欢迎留言一起讨论。—END—

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