四步法成人静脉液体治疗思路

非常详细的成人静脉液体治疗思路，值得收藏！

来源：急诊医学资讯

作者：输液君

水约占男性总体重的60%，女性则占55%

下节内容转自英国医学杂志中文版，有整理及删节

静脉液体治疗的原则及流程

1.对患者液体及电解质需求的评估和管理是良好患者医疗护理的基础。

2.对患者液体及电解质需求进行评估和管理是每天查房的内容之一。仅在口服或肠内途径不能满足患者需求时才采用静脉液体治疗，并且应该尽早停止。

3.应由熟练并能胜任的医疗专业人士管理和开具静脉输液处方，并评价和监控接受静脉液体治疗的患者。

4.开具静脉输液处方时，需要牢记5R原则：复苏（resuscitation），常规维持（routinemaintenance），代替（replacement），重分布（redistribution），以及重新评估（reassessment），将静脉液体治疗作为流程的一个部分。

静脉液体治疗流程

1.按步骤1评估患者的液体及电解质需求（评估）

2.如果患者需要液体复苏，按步骤2进行（液体复苏）

3.如果患者需要静脉输液进行常规维持，按步骤3进行（常规维持）

4.如果患者需要静脉输液解决目前存在的体液或电解质缺乏或过多，持续发生的异常损耗，或异常的液体分布，按步骤4进行（代替和重分布）。

步骤一、评估和监测

初始评估

评估患者是否处于低血容量状态，上图中概括了患者需要紧急液体复苏的指征。

通过患者的病史、临床检查、目前用药、临床监测及实验室检查情况，评估患者的大致液体及电解质需要量。

再评估

若患者是为了液体复苏接受静脉液体治疗，根据ABCDE方法（气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）、功能障碍（disability）、暴露（exposure））再评估；持续监测呼吸频率、脉搏、血压及灌注情况；按照复苏委员会的高级生命支持指南监测静脉血乳酸水平、动脉血pH和剩余碱。

所有持续接受静脉液体治疗的患者均需定期监测。初始监测应至少包括每日临床体液状态的再评估，实验室数值（尿素氮、肌酐及电解质），液体平衡表以及每周两次复测体重。注意：

1.因解决代替或再分布问题而接受静脉液体治疗的患者需要更频繁的监测

2.额外的尿钠监测对于大量胃肠体液丢失的患者有帮助：即使患者的血浆钠水平正常，尿钠排泄减少（30mmol/L）仍提示机体总钠量不足；尿钠还可以帮助分析低钠血症的原因并指导水肿患者达成负钠平衡；但当患者肾脏损伤或接受利尿治疗时，尿钠的值可能会对正确判断造成误解

3.尽管在静脉液体管理计划中减少监测频率的决定应该具体情况具体分析，但是长期接受静脉液体治疗并处于稳定状况的患者可减少监测频率。

若患者接受的静脉液体治疗包含浓度大于mmol/L的氯化物（例如0.9%的氯化钠），则需每日监测血清氯离子浓度。若患者出现高氯血症或酸血症，则需再评估其静脉液体处方和酸碱平衡状况。稳定的患者可考虑减少监测频率。

明确的体液处理不当事件（例如不必要的延长脱水状态或因静脉液体治疗疏忽导致液体超负荷）应通过标准危急事件报告的形式上报，从而促进提高液体治疗的培训及实践。

若患者转诊，至新转诊点时应重新评估其体液状况及静脉液体管理计划。

容量过了有哪些临床表现？

气喘、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、脚踝水肿、体重增加、外周水肿、骶水肿、腹水、肝肿大、高血压、颈静脉压升高、心尖搏动移位、第3心音、捻发音和哮鸣。

容量不足有哪些临床表现？

口渴、呕吐、腹泻、体重下降、头晕、意识混乱、多梦、皮肤弹性下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、毛细血管再充盈时间延长、体位性低血压和少尿。

步骤二、液体复苏

若患者需要静脉液体复苏，输注ml含——mmol/L钠的晶体液（详见图1步骤2），时间至少在15分钟以上。

不要使用羟乙基淀粉/0.4进行液体复苏。

仅对严重脓毒症患者考虑使用4%——5%人血白蛋白溶液进行液体复苏。

步骤三、常规维持

若患者需要静脉液体仅为常规维持，初始处方应限制为：

水25——30ml/kg/天

钾、钠、氯大约1mmol/kg/天

葡萄糖大约50——g/天以避免酮症（此剂量并不能解决患者的营养需求，见NICE成人营养支持临床指南），详见流程图步骤3。

肥胖患者应按理想体重调整静脉液体处方。

以下患者考虑减少液体处方（例如20——25ml/kg/天液体）

1、高龄或虚弱

2、肾功能损伤或心力衰竭

3、营养不良并有再喂养综合征风险

若仅为常规维持开具静脉液体处方，可考虑首日使用25——30ml/kg/天0.18%的氯化钠与含27mmol/L钾的4%葡萄糖（亦可用其他等效方案达到目标）。开具超过2.5L/天液体将增加低钠血症的风险。以上仅为初始处方，后期处方应根据监测结果调整。

步骤四、代替与重分布

调整静脉液体处方（增减维持需求量）以解决存在的液体或电解质的缺乏或过多、持续的损耗或异常分布（流程图步骤4）。

若患者存在复杂的液体或电解质重分布或失衡，或患者存在严重基础疾病时，咨询专家意见（举例见流程图步骤4，包括严重水肿和严重脓毒血症）。

注意事项

1.静脉液体处方应包括以下内容：

输注的液体类型

输注的速度及液体量

2.患者应有静脉液体管理计划，包括

下一个24小时的液体及电解质处方

评估及监测计划

3.静脉液体管理计划最初应每天接受专家的监控。长期接受静脉液体治疗且病情稳定的患者，其静脉输液管理计划监控频率可适当减少。

4.当开具静脉输注液体和电解质的处方时，应考虑其他所有来源摄入的液体及电解质，包括任何口服或肠内途径的摄取以及从药物、静脉营养、血液及血制品来源的摄取。

5.患者本人可对保持其自身体液平衡起重要作用。如果一名患者需要静脉液体治疗，必须要有理由支持这一决定，并讨论当其体液平衡需要调整时患者需要







































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